Фолаты и беременность
Поделиться:
Первые сообщения о связи врожденных пороков развития и недостатка фолатов были опубликованы еще в 1964 году. Однако потребовалось несколько десятилетий для того, чтобы убедить всех в том, что прием препаратов фолиевой кислоты на прегравидарном этапе и в ранние сроки беременности способен предотвратить развитие большинства тяжелых пороков развития плода.
Последствия нехватки фолатов
Самые тяжелые и хорошо изученные проблемы дефицита фолатов связаны с дефектами формирования нервной трубки плода. Эти аномалии формируются очень очень рано. Уже на на 20-й день после зачатия на дорсальной стороне эмбриона формируется нервная пластинка, края которой позднее начинают смыкаться, образуя нервную трубку.
Примерно на 23-й день эта трубка должна полностью закрываться, открытыми остаются только отверстия на ее концах. Если к 26-му дню часть нервной трубки не сомкнётся полностью, у плода появляется дефект позвоночника — spina bifida: порок развития, часто сочетающийся с дефектами спинного мозга. Ежегодно в мире рождается около 300 тысяч детей с такими пороками.
Дефекты нервной трубки (ДНТ) занимают 1-е место среди причин заболеваемости и смертности новорожденных. Вариантов таких аномалий множество, но наиболее распространены spina bifida и анэнцефалия. При анэнцефалии у плода не развиваются большие полушария головного мозга. Это стопроцентно летальный порок: половина плодов с анэнцефалией погибают внутриутробно, а остальные дети хотя и рождаются живыми, но в 66 % случаев могут прожить несколько часов, некоторые живут около недели.
Большинство тяжелых фолатзависимых пороков развития невозможно вылечить — их можно только предотвратить. Когда пациентка приходит на прием с «двумя полосками», ей непременно порекомендуют прием препаратов фолиевой кислоты на протяжении всей беременности. Это хорошо и правильно, но в большинстве случаев слишком поздно.
Уровень фолатов в эритроцитах поднимается очень медленно, для того чтобы накопить защитную концентрацию, требуется несколько месяцев. Пока женщина сходила в аптеку за тестом, позвонила в клинику и записалась на прием — всё уже произошло: нервная трубка эмбриона уже закрылась — или не закрылась. Именно поэтому позаботиться о своем фолатном статусе необходимо на этапе подготовки к беременности — минимум за 2–3 месяца до ожидаемого зачатия.
Препараты или пищевые продукты?
Фолиевая кислота, или витамин B9, поступает в наш организм с продуктами питания. Капуста (белокочанная, цветная и брокколи), бобовые, салат, шпинат, зеленый лук, зеленый горошек, фасоль, соя, свекла, морковь, томаты, мука грубого помола и хлебобулочные изделия из этой муки, гречневая и овсяная крупы, пшено, дрожжи — основные природные источники фолатов. Из продуктов животного происхождения следует отметить печень, почки, творог, сыр, икру и яичный желток.
Увы, самый, казалось бы, простой путь — есть побольше продуктов, богатых фолиевой кислотой, — одновременно и самый неэффективный. Во-первых, фолатов в продуктах содержится не так много. Далеко не каждому под силу съесть достаточное количество еды, чтобы получить необходимую суточную дозу. 18 соцветий капусты брокколи каждый день — это непросто, а 9 стаканов свежевыжатого апельсинового сока могут отправить в нокаут половину желудочно-кишечного тракта.
Биодоступность природных фолатов невысока, бóльшая часть их разрушается в процессе приготовления пищи. При варке овощей и мяса потери фолиевой кислоты достигают 70–90 %, при поджаривании мяса — 95 %, при варке яиц — 50 %. Свежие лиственные овощи, хранящиеся при комнатной температуре, теряют до 70 % фолатов за 3 дня.
Ускоренные технологии выращивания листовых овощей не позволяют растениям накапливать фолиевую кислоту в достаточной мере. Современные сельскохозяйственные технологии нацелены на то, чтобы росло быстро, хранилось долго, портилось редко. Именно поэтому бьют тревогу врачи по всему миру: современная пища не позволяет человеку обеспечить полноценный рацион с достаточным поступлением витаминов и микроэлементов.
Чуть менее 100 лет назад человечество научилось искусственно синтезировать фолиевую кислоту. Такие препараты прекрасно усваиваются и действительно восполняют дефицит фолатов. Важно понимать, что фолиевая кислота относится к водорастворимым витаминам, поэтому гипервитаминоз, в случае передозировки, человечеству не грозит (избыток попросту выводится с мочой). В профилактической дозе 400–800 мкг/сут. фолиевую кислоту можно принимать годами. Это стоит учитывать тем, у кого наступление желанной беременности затягивается на неопределенный срок.
Передозировка реальна?
Несмотря на широкую распространенность фолатдефицита в популяции, в нашей стране обозначилась другая, не менее важная проблема — избыточное потребление фолиевой кислоты в виде лекарственных средств в дозах 5 мг (= 5000 мкг) в сутки или по 1 мг (= 1000 мкг) по 3–6 таблеток в сутки.
Я могу привести еще более чудовищные примеры, когда после пересчета содержания фолатов во всех назначенных конкретной беременной препаратах оказывалось, что суточная доза фолиевой кислоты достигала 13 000–15 000 мкг! К счастью, новые клинические рекомендации по прегравидарной подготовке (2016 г.) расставили все точки над i в этом непростом вопросе (ранее мы уже писали об этом).
Высокодозная терапия препаратами фолиевой кислоты проводится по строгим показаниям. Несмотря на то что витамины и минералы разрешены к применению во время беременности, дозировки имеют значение. Использование неоправданно высоких доз фолиевой кислоты переводит этот препарат из безопасной категории А (нет риска) в категорию С (риск для плода не исключен). Зато в профилактических дозах фолаты будут полезны всем без исключения беременным и особенно планирующим беременность.
Фолаты и беременность: особый случай
Поделиться:
О фолиевой кислоте в акушерстве мы уже рассказывали не раз. Об этом можно действительно говорить часами. Но на обычном приеме врачи чаще всего не имеют возможности рассуждать о сложных процессах, происходящих в организме, подбирая понятные пациентам слова. Поэтому сейчас я постараюсь подробно объяснить то, о чем ваши врачи не расскажут.
Вопрос пациентки: «Я пила фолиевую кислоту в правильной дозе и очень долго, но все равно случился выкидыш (или сформировался порок развития плода») — почему?
Дело в том, что не только фолаты могут быть ответственны за неблагоприятный исход беременности. Причиной неудачи может стать недобрая сотня других факторов: инфекции (начиная с банального ОРЗ), неудачные комбинации различных лекарственных средств, воздействие ионизирующей радиации, курение, алкоголь, наркотики, неблагоприятные экологические факторы и профессиональные вредности.
А иногда причиной неудачи может быть неправильный обмен фолиевой кислоты в организме, который мы называем нарушением фолатного цикла.
Подробности для любопытных
Фолаты нужны для синтеза аминокислот. Без их участия просто невозможно создать копию ДНК при делении клетки. Но нам придется копнуть гораздо глубже, чтобы разобраться в участии фолатов в метилировании и реметилировании ДНК.
Фолиевая кислота, или витамин В9, поступает в наш организм с продуктами питания в виде полиглюматов. Под действием пищеварительных ферментов полиглюматы расщепляются до моноглюматов и абсорбируются в тонком кишечнике. После нескольких превращений образуется активная форма фолатов — 5-метилтетрагидрофолат (5-МТГФ). Это сложное соединение стоит запомнить по имени, потому что именно 5-МТГФ станет основным героем нашей истории.
Каждая клетка нашего организма несет в себе одинаковый набор генов, но работают эти клетки по-разному. Клетка печени (гепатоцит) по строению и выполняемой работе серьезно отличается от клетки сердечной мышцы (кардиомиоцита). Для того чтобы клетки печени работали как гепатоциты, а клетки сердца — как кардиомиоциты, природой предусмотрен способ включать или выключать определенные гены, ответственные за определенный участок работы. К участкам ДНК присоединяется метильная группа (–CH3), которая, как «ёршик», создает механическое препятствие для транскриптаз — синтез копии ДНК или РНК становится невозможным.
Метильные группы (–CH3) для управления работой светофора отдает метионин (незаменимая аминокислота, поступающая в организм с пищей). Расставшись со своей метильной группой, метионин превращается в гомоцистеин. Эта аминокислота хорошо известна врачам-кардиологам: высокий уровень гомоцистеина в крови является серьезнейшим фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Читайте также:
Современный подход к беременности
Читайте также: Акушеры-гинекологи связывают высокий уровень гомоцистеина с нарушениями кровотока в системе «мать – плацента – плод», нарушениями имплантации плодного яйца, невынашиванием беременности и высоким риском развития преэклампсии — грозного осложнения беременности.
Природа прекрасно понимала, чем опасно повышение уровня гомоцистеина, и продумала защитный механизм: гомоцистеин может снова стать метионином. Для этого ему нужно где-то раздобыть метильную группу. Вот тут и выходит на сцену наш большой друг 5-метилтетрагидрофолат (5-МТГФ). Именно он бескорыстно расстается со своим фрагментом (–CH3), обеспечивая стабильность всей системы.
Правда, 5-МТГФ не работает в одиночку. Для того чтобы биохимические процессы шли в правильном направлении, нужна слаженная работа многих ферментов и достаточное количество витамина В12, тем не менее наш «герой» остается главным в этом процессе.
Реакции метилирования играют важную роль в организме и протекают очень интенсивно. Это вызывает большой расход метионина, поэтому для организма жизненно необходимо восстановление его запасов. Отсюда возникает ключевая задача: где взять побольше 5-МТГФ?
Проблема номер один
Для того чтобы синтетическая фолиевая кислота превратилась в активную форму — 5-МТГФ, ей, как и фолатам, содержащимся в пище, надо пройти длинную цепочку превращений, руководят которыми фолатпревращающие ферменты.
Оказалось, что у многих людей эти ферменты работают недостаточно активно. Ученым удалось найти гены, поломки в которых снижают активность фолатпревращающих ферментов. Подобные генетические полиморфизмы носят 62 % женщин репродуктивного возраста в европейской популяции.
Носительство полиморфизмов, к сожалению, снижает способность организма к превращению поступающих фолатов (как природных, так и синтетической фолиевой кислоты) в активный 5-МТГФ, что создает условия для опасного повышения уровня гомоцистеина. Но как узнать, есть у вас эти самые полиморфизмы или данная проблема обошла вас стороной?
Какие анализы можно сдать
Предупреждаю сразу — бежать в лабораторию и сдавать кровь на содержание фолиевой кислоты в сыворотке совершенно бессмысленно. Этот показатель не имеет совершенно никакого клинического значения, хотя коммерческие лаборатории выполняют такое исследование с удовольствием, только платите денежки.
Когда проводились исследования, доказавшие связь пороков развития плода и дефицита фолиевой кислоты, уровень фолатов определяли внутри эритроцитов (красных кровяных телец — там фолаты хранятся «про запас»). Это сложный и дорогой метод, который совершенно неприменим в обычной клинической практике. Проще говоря, вам такой анализ не сделают.
А что все-таки сделать можно? Косвенным образом можно оценить работу фолатного цикла, проверив содержание гомоцистеина в сыворотке крови — такой анализ существует. Высокий уровень гомоцистеина подскажет, что в «датском королевстве» что-то идет не так. На прегравидарном этапе и во время беременности целевое значение гомоцистеина должно быть менее 8 мкмоль/л (при нормальных значениях 5–15 мкмоль/л).
Если показатели вас встревожат, то при желании (а лучше — по назначению врача) можно будет провести генетическое исследование и найти полиморфизмы, затрудняющие нормальный обмен фолатов.
Если не фолиевая кислота, то что?
Решением проблемы может стать Метафоллин. Это наш друг 5-МТГФ, который удалось синтезировать в лаборатории и изготовить лекарственную форму. Метафоллин входит в состав нескольких витаминных комплексов и оральных контрацептивов из группы «Плюс» — Джес Плюс и Ярина Плюс. КОК с фолатами позволяет женщинам готовиться к беременности во время приема контрацептивов, накапливая защитный уровень фолатов в эритроцитах.
В любом случае решение проблемы всегда найдется. Главное — внимательно слушайте и выполняйте рекомендации своего акушера-гинеколога. Даже если он затрудняется подробно пояснить, зачем необходимо то или иное назначение. Поверьте, врач всегда действует в ваших интересах.
1 Беременная XXI века: трудно как никогда. Почему необходимо заботиться об оптимальном фолатном статусе беременной? Информационный бюллетень / Т.В. Галина, Т.А. Добрецова; под ред. В.Е. Радзинского. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2015. — 20 с.
Нужны ли витамины будущим мамам?
Поделиться:
«Витаминно-минеральные комплексы приносят огромную пользу производителям витаминно-минеральных комплексов»
«Нужны ли витамины беременным» — один из актуальнейших холиваров современности. Сломаны десятки копий, врачи обвинены в сотрудничестве с фармкомпаниями, а производители витаминных комплексов — в сговоре, целью которого является уничтожение всего живого на земле.
Слоганы противников витаминов хорошо известны: «ни в одной развитой стране мира, особенно в такой, как США, витамины не применяются», «эффективность эссенциальных микронутриентов не доказана», «витамин В6 — это тиамин, а тиамин токсичен для печени!».
Впрочем, даже занимающие наиболее радикальные позиции специалисты вынуждены признавать, что совершенно обойтись без витаминов и минералов никак не получается.
В результате этих позиционных противоречий отечественная витаминофобия стала принимать совершенно нелепые формы: считая витаминно-минеральные комплексы абсолютным злом, медики «идут на уступки» и продолжают рекомендовать беременным определенный набор витаминов и микронутриентов.
Уступка № 1: «Достаточно принимать фолиевую кислоту»
Отрицать важность применения фолиевой кислоты в дозе 400–800 мкг/сут. невозможно. В популярной и профессиональной литературе прекрасно освещена связь дефицита фолатов с дефектами развития нервной трубки у плода. Частота других врожденных дефектов при дефиците фолатов гораздо выше. В первую очередь это врожденные пороки сердца (встречаемость 1:100), дефекты крупных артерий, гипотрофия плода, синдром Дауна, расщелина нёба.
Одновременно с этим существует заблуждение, что применения фолиевой кислоты для предотвращения пороков развития плода вполне достаточно. К сожалению, это совершенно не так. В истории о фолатах есть два чрезвычайно важных момента. Во-первых, начинать прием фолиевой кислоты следует за 12–16 недель до зачатия. Только в этом случае можно рассчитывать на профилактический эффект, потому что дефекты нервной трубки и самые грубые пороки формируются очень рано — до 28-го дня гестации. Во-вторых, необходимо принимать правильную дозу фолиевой кислоты.
В России наметилась тревожная тенденция – назначение и потребление фолиевой кислоты в избыточных дозах 5000 мкг в 1 таб. и по 1 мг (1000 мкг) 3–6 таблеток в сутки.
У меня есть теория, объясняющая этот феномен. На вопрос: «Какую дозу фолиевой кислоты следует рекомендовать на прегравидарном этапе (при подготовке к беременности) и во время нее?» — большинство акушеров-гинекологов уверенно отвечает: «400–800 мкг/сут.». Вероятно, существует некоторый арифметический пробел в нашем образовании. Напоминаю: 1 мг = 1000 мкг. Рекомендованная доза фолатов 0,4–0,8 мг = 400–800 мкг. Если вы купили фолиевую кислоту в дозировке 1 мг, правильный режим приема — ½ таб. в день.
Тот факт, что в усердии своем в нашей стране «расшибают лоб», известен очень давно. Поэтому сегодня я встречаю шедевральные назначения: фолацин по 1 таб. х 3 раза в день = 15 000 мкг фолиевой кислоты ангиовит по 1 таб. 2 раза в сутки + фолиевая кислота по 1 таб. х 3 раза в сутки = 13 000 мкг в сутки
Уступка № 2: «Пожалуй, еще понадобится йод»
В Советском Союзе существовали государственные программы по комплексной профилактике витаминных дефицитов. С началом реформ в России была полностью прекращена программа профилактики дефицита йода, хотя еще с 1920-х годов известно, что Россия — йоддефицитный регион. Поэтому с 1990-х годов в РФ появились случаи врожденного йодного кретинизма, которого в СССР практически не наблюдалось. Чего уж проще — йодирование соли и применение йодида калия в дозе 150 мкг/сут. на прегравидарном этапе, 200 мкг/сут. во время беременности и кормления грудью.
К сожалению, невозможно оценить тот интеллектуальный ущерб, который уже нанесен нации. В регионах йодного дефицита, согласно исследованиям, IQ на 10–15 пунктов меньше, чем в регионах йодной обеспеченности.
Уступка № 3: «Надо добавить железо»
Грустно, но РФ признана эндемичным регионом по дефициту железа. Эпидемия «анемий беременных» победно шествует по стране, охватывая почти 100 % всех беременных, наблюдающихся в женских консультациях. Анемия — это не просто низкий гемоглобин. Это целый набор патологических процессов: плацентарная недостаточность, задержка роста и развития плода, хроническая внутриутробная гипоксия, слабость родовой деятельности, гипотонические кровотечения. Пропустив латентный дефицит железа в самом начале беременности, мы вполне закономерно получаем к 22 неделям анемию вместе с полным набором сопутствующих проблем.
Уступка № 4: «Про кальций-то мы забыли!»
К слову, о необходимости принимать кальций забывают редко. А если забудет доктор, обязательно напомнит пациентка. Страх потерять зубы во время беременности преобладает над страхами излишнего «окостенения» головки, которое, кстати, действительно затрудняет конфигурирование головки при прохождении через родовые пути.
К кальцию желательно приложить витамин D3, немного меди, цинка и марганца. Кальций без марганца, — как говорится, — деньги на ветер.
Уступка № 5: «А как же без магния?»
С помощью препаратов магния современное акушерство пытается сохранять беременность, проводить легкую седацию, снижать АД, лечить преэклампсию (заболевание второй половины беременности, симптомы: повышение артериального давления (АД), внезапное появление отеков а также наличие белка в моче), а также улучшать перинатальные исходы.
Уступка № 6: «Очень нужен витамин Е»
— Зачем вы назначили беременной витамин Е?
— У него прогестероноподобное действие.
— А зачем вам прогестероноподобное действие? Прогестерон назначить не судьба?
Думаю, это просто традиция, берущая корни в доутрожестановые и додюфастоновые времена. В дозе 400 МЕ витамин Е может оказывать тератогенное действие (нарушение развития плода с возникновением пороков строения тела).
Чудовищно, но я до сих пор встречаю беременных, принимающих «Аевит». Этот препарат содержит 35 мг ретинила-ацетата (более 100 000 МЕ витамина А), что в 30 раз превышает допустимый в Российской Федерации верхний уровень потребления и в 10 раз — порог тератогенеза. В инструкции к препарату черным по белому написано, что препарат не рекомендуется у беременных. Ан нет, до сих пор кто-то что-то «сохраняет», используя высокие дозы витаминов А и Е.
Мнение: «Пусть беременная просто хорошо питается!»
Существует и такая точка зрения. И мы не против, мы только «за»! Но реальная ситуация с питанием — не обнадеживает. На сайте Федеральной службы государственной статистики опубликован подробнейший доклад Государственной системы наблюдения за питанием населения за 2013 год, где выявлен чудовищный провал по употреблению рыбы. Ежедневно или несколько раз в неделю рыбу ест менее 30 % граждан. В тоже время злоупотребление хлебобулочными изделиями, картофелем приводит к росту алиментарно-зависимых неинфекционных заболеваний.
Проблема есть и с количеством витаминов и минералов, содержащихся в продуктах питания. Современные технологии пищевого производства не позволяют накапливать витамины в овощах и фруктах в достаточном объеме. Мы едим рыбу, которая никогда не плавала ни в море, ни в реке. Мы покупаем птицу, которая выросла в клетке, ни разу не склевав червяка. Мы едим яблоки, у которых не темнеет огрызок из-за исчезающе малого количества аскорбиновой кислоты. Не секрет, что подавляющее большинство витаминов и микронутриентов попросту разрушается в процессе приготовления пищи.
Определять нормы питания для беременных — тоже непросто. На практике сразу возникают вопросы. А если у этой женщины трое детей и она беременна четвертым? А если до беременности были очень обильные менструации? А если рвота по 5-6 раз в день до 14 недель?
Собираем пазл
Что же получается? Отказываясь от применения сбалансированных витамино-минеральных комплексов, содержащих выверенные физиологические дозы витаминов и микронутриентов, мы пытаемся собрать в организме беременной некий пазл из фолиевой кислоты, йода, кальция, железа, магния, селена, марганца и цинка?
С чего мы решили, что сделаем это лучше и точнее, чем на специализированном производстве? Почему нам показалось, что пригоршня таблеток лучше и безопаснее, чем одна? Не это ли та самая «лекарственная распущенность», о которой мы так много говорим на конгрессах с высоких трибун?
«К сожалению, некоторые из лекторов на таких конференциях не только очень вольно обращаются с фактами (будь то научные или юридические документы), но и выдают свои личные вымыслы за истину в последней инстанции.
Они особенно любят нападать на витамины, указывая наперебой на их «бесполезность» или «вредность» или на «отсутствие доказательной базы», и в борьбе с витаминами даже забывают о том, что женщина и без всякой беременности нуждается в ежесуточном восполнении физиологических доз витаминов и микроэлементов. Как будто до беременности женщина — это человек, которому по нормам Роспотребнадзора рекомендовано потребление витаминов и микронутриентов, а с наступлением беременности — это марсианка, которой из микронутриентов нужны только фолиевая кислота и йод».
Ольга ГРОМОВА, д.м.н., профессор кафедры клинической фармакологии Ивановской медицинской академии, научный консультант Российского отделения центра Института микроэлементов ЮНЕСКО
Товары по теме: [product](фолиевая кислота), [product](йод), [product](железо), [product](кальций), [product](магний), [product strict=»ретинол»](витамин Е)
Передозировка фолиевой кислоты во время беременности приводит к рождению больных детей
Опубликовано 28 июня 2011 пользователем egorushkin
Всем известно, что фолиевая кислота (витаминB9) оказывает важное влияние на развитие беременности: снижает риск выкидышей, преждевременных родов, послеродовых кровотечений.
Она является неотъемлемым участником процесса формирования жизненно-важных систем и органов будущего ребенка. В тоже время передозировка фолиевой кислоты во время беременности не менее опасна, чем её недостаток и приводит к рождению больных детей, об этом сообщают сотрудниками Национального института гигиены окружающей среды штата Северная Каролина (National Institute of Environmental Health Sciences, Research Triangle Park, North Carolina, USA). Тезисы научного исследования, подтверждающие данный факт, были опубликованы в материалах Ежегодной конференции Американской академии аллергии, астмы и иммунологии (Annual Meeting of the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; News Orleans, Louisiana, USA: 26 February–2 March, 2010), состоявшейся в Новом Орлеане, штат Луизиана, США, в период с 26 февраля по 2 марта 2010 года. В ходе научных изысканий, проводившихся в Норвегии, были собраны сведения о 1962 матерях и их детях. Норвегия была выбрана потому, что пищевые добавки в этой стране не витаминизированы, что обеспечило отличную возможность для прояснения проблемы употребления больших количеств витамина B9 во время беременности. Научно-исследовательская группа изучила анализы крови женщин во втором триместре беременности. Было выявлено, что дети, склонные к развитию астмы, чаще всего рождаются именно у женщин с повышенным уровнем в плазме крови фолиевой кислоты во время беременности. Малыши, матери которых употребляли слишком много фолиевой кислоты, страдали астмой почти в полтора раза чаще, чем остальные. В результате была установлена прямая связь между развитием астмы у детей в возрасте до трех лет и значительным содержанием витамина B9 в плазме крови во время беременности их матерей. Кроме того, выяснилось, что употребление фолиевых добавок во время беременности повышает риск развития респираторных заболеваний у родившихся младенцев вплоть до 18 месяцев.