Зона варда остеопороз
Денситометрия: суть и задачи методики, расшифровка результатов
Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?
Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день.
Денситометрия – это неинвазивное исследование структуры кости, с помощью которого определяется содержание их минеральной части, а именно, кальция.
Если этого элемента недостаточно, то увеличивается хрупкость костной ткани, что может вызвать проблемы с двигательной функцией организма, так как кости – это основа опорно-двигательного аппарата.
Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…
Кроме того, последствием уменьшения доли кальция может быть остеопороз и частые переломы, которые особенно опасны для позвоночника и тазобедренного сустава.
Цели проведения исследования
Процедура помогает определить:
Денситометрия безболезненна и проводится без анестезии.
В чем суть процедуры
Денситометрия основана на работе ультразвукового или рентгеновского излучения. Показатели считываются датчиками и передаются на 
компьютер, после чего специальная программа определяет плотность костей.
Осуществляется процедура с помощью специального оборудования:
В зависимости от плотности кости скорость волны будет различной, что и дает возможность определить изменение структуры.
Когда необходимо проходить процедуру
Количество кальция в костной ткани начинает снижаться после 30 лет, и критически сокращается к 50 годам. Поэтому процедуру рекомендуется делать людям:
Не зависимо от возраста:
Если своевременно диагностируется недостаток кальция в костях, то назначенное лечение и соблюдение профилактических мер улучшит их состояние и значительно снизит риск развития остеопороза и переломов.
Диагностика остеопороза
Денситометрия является лучшим способом диагностики остеопороза на начальной стадии, так как он помогает определить малейшие изменения в структуре костей.
В отличие от обычного рентгеновского сканирования, с помощью данного метода можно определить даже 2-5 % потери кальция, что позволяет своевременно поставить диагноз и начать лечение.
Кроме того, он более безопасен, чем обычный рентген.
41 классная точка для вардов на новой карте. И одна для сентри
Все основы вардинга.
Люди часто нажимают поиск по всем ролям, чтобы нафармить жетоны быстрого поиска. Обычно выпадает самая востребованная роль – саппорт пятой позиции, и такие пятерки вардят просто ужасно. Грамотные Обсерверы делают половину работы за керри, развязывают ему руки на карте и облегчают жизнь всей команде. Ниже – подборка дефолтных и не очень вардов, которые стоит поставить или проверить с помощью Сентри.
Варды на линиях
Обычно первые два варда берут себе мидер и четверка, в легкую линию нужно довезти вижн отдельно.
Легкая Дайр
Варды №1 и №2 – самые нехитрые, они покажут перемещения вражеской четверки на линии и реке. Если вы увидели, что ваш оппонент на линии купил Сентри, скорее всего он будет проверять точки Вардов №1-3, и неплохим вариантом будет пройти аккуратно в кустах слева и поставить Вард №4. Если вас давят на линии, вы не можете пройти дальше пачки крипов, то можно поставить Вард №3, но только в том случае, если нет Сентрей у вражеской четверки, иначе его легко снимут.
Легкая Рэдиант
За Рэдиант аналогичные обсерверы выглядят вот так:
Вард 3 находится ближе к Т1:
На четвертой позиции есть 3 стандартных варда:
Сложная Рэдиант
Сложная Дайр
Имейте в виду, что такие Варды очень легко найти, и грамотный игрок обязательно поставит туда Сентри перед отводом или стаком.
Варды в лесу
Новый лес построен так, чтобы саппорту было максимально просто найти в нем Вард. Поэтому вы можете либо поставить Вард на Клифф и играть под ним, либо поставить его на любую из лестниц, если вам нужен длительный вижн в этой зоне.
Лес Дайр
Вард на лестницу за Т2 и его аналог ниже обязательны в ситуации, если вы собрались пушить башню, но бесполезны, если тавер вам не нужен.
Вот хороший универсальный Вард. Его не видят дефолтные Сентри, но на дивайнах и выше его часто будут проверять.
Обсервер под Рошана или агрессивный ерли-гейм. В этой точке нет обзора от Сентри на клиффе. Его также можно поставить ближе к Аванпосту, чтобы получить обзор на него и второй лесной кемп.
Дефолтный вард для общего обзора. В паре с любым предыдущим у вас будет почти полный вижн леса, но как самостоятельный Обс он не так уж хорош. Вард пониже лучше не ставить – его обязательно проверят и сломают.
Такой Рошан-вард лично мне не нравится, но если вы знаете, что против вас играет плохой девардер, то этот Обс он пропустит, и у вас будет отличный обзор на Рошу.
Лес Рэдиант
В противоположном лесу есть интересная точка для Варда, которая дает очень много обзора на руну и речку, а если поставить его немного левее, можно заблочить кемп крипов – правда, дерево сильно обрежет обзор. Такой Обс очень сложно найти за Рэдиант и очень легко поставить за Дайр.
У Обса между аванпостом и сильным лагерем очень хороший обзор на два кемпа и возможные телепорты, его вряд ли найдут случайно.
Слепая зона Рэдиант леса – узкий проход между кемпом и клиффом. Дефолтные Сентри не покрывают эту зону, поэтому Обсервер здесь может долго простоять и дать много инфы. А если сломаете это дерево, вы получите обзор почти под Т2.
Немного похожий Обсервер по функционалу. Если вы собрались сносить Т1, то можете поставить Обс на клифф, либо за колонну на лестнице рядом, тогда вероятность, что его сломают, значительно меньше.
Этот клифф – самая важная точка леса. Вы должны вести постоянную борьбу за него. Здесь или где-то поблизости всегда будут Сентри – обходить его нет смысла. Нагло ставим Обс на клифф и играем под него. А как только вы сломали Т2 и уходите – не забудьте сломать свой Вард, потому что это первое место, которое проверят.
Вард за Т2 всегда ставится на линию, так как с возвышенности вы нужный вижн не получите. Вард между деревьями более хитрый, его найдут не сразу, но и обзора он дает меньше, чем дефолтный.
Варды в Тройке
Здесь опять же очень мало каких-то стопроцентных точек, в которых ваш Вард простоит все время целым. Исходя из ситуации на карте, можно играть под Обсервером на клиффе, а можно надеяться, что ваши Обсы не найдут.
Тройка Рэдиант
Три варда ниже одинаково хороши под разные игровые ситуации, но проблема в том, что посредине всегда ставится Сентри, который видит сразу все споты. Держите в голове, что этот вижн временный и скоро его сломают.
Один Обс не попадает под Сентрю на клиффе и имеет очень хороший обзор под Т2 и на проходы вокруг пригорка. Также он дает вижн на руну, если стоит немного дальше.
На лестнице с другой стороны есть выбор: нужен обзор под башню – ставим вард вниз, нужно видеть проходы вокруг горы – вард вверх.
Неплохие защитные Варды можно поставить под двух дедушек. Они дают не так много обзора, но их сложнее найти. Мне больше нравится обзор под правым.
Тройка Дайр
В Тройке сил тьмы есть совет для девардинга – никогда не ставьте Сентри на клифф возле реки, она кроме клиффа ничего не видит. Если для других пригорков это не так критично, то Сентри на этом – огромная ошибка.
Обратите внимание на два этих Обсервера. Это распространенная ошибка неопытных саппортов. Если вы зашли сюда, то не спешите ставить левый вард, ведь вы обрежете себе очень большую зону обзора. Сделайте пару шагов и поставьте его правее. Эти варды дефолтные и очень быстро находятся, но если вас здесь не заметили, то правый вард принесет намного больше пользы.
Очень хороший Обс на речку и на Тройку ставится на нижней лестнице. Дефолтный Сентри на клиффе, о котором я говорил, его не видит, а вы безопасно получаете неплохой вижн.
Для пуша Т1, если вам выпала возможность зайти на Тройку, можно поставить вард либо между башнями, либо на лестницу. Такой имеет больший функционал после того, как вы сносите башню, ведь вы видите все проходы на Тройку со стороны оффлейна.
Дефолтный Обсервер за Т2:
И защитный Ообсервер для Дайр, чтобы отпушивать пачки крипов, если вам сломали Т2 и не дают подняться на Тройку. Если поставить его на лестницу, вы потеряете обзор над нижним проходом.
Варды под мидовые Т2
Также при пуше центральных Т2 нужно ставить варды и за них. Вард №1 дает больше обзора, но его чаще будут проверять, а Вард №2 даст намного меньше вижна, но его разобьют с гораздо меньшей вероятностью.
Вам помогли совету по вардингу? Или мы забыли какие-то важные варды? Пишите в комментариях!
Зона уорда что это
Пример № 2. Пациентка, 65 лет.
Пациентка, 65 лет.
В июле 2010г. остро, после поднятия ребенка на руки, появилась сильная боль в поясничной области, без иррадиации, резко усиливающаяся при любом движении. Пациентка с трудом и выраженной болью могла передвигаться по квартире, вызвала врача на дом. Ситуация была расценена как остеохондроз и назначены НПВС, витамины группы В. После проведенного курса лечения боли в поясничной области сохранялись, кроме того добавились боли в грудном отделе позвоночника, врачом были рекомендованы новокаиновые блокады и смена препарата группы НПВС. Дальнейшее лечение практически не приносило облегчения, пациентка самостоятельно приняла решение пройти МРТ исследование грудного и поясничного отделов позвоночника.
На МРТ грудного и поясничного отделов позвоночника от 28.09.2010г.:
МР-признаки компрессионных переломов тел Th-10,Th-12 позвонков. Остеохондроз, спондилоартроз, спондилопатия. Гемангиомы тел Th-2, Th-10, L-2 позвонков. Грыжа L-4-L-5.
08.10.2010г. пациентка самостоятельно обратилась в Центр по лечению остеопороза с жалобами на слабость, быструю утомляемость, боли тянущего характера в грудном и поясничном отделах позвоночника, без иррадиации, при перемене положения тела боль резко усиливается, становится практически невыносимой.
В анамнезе: хр. гастро-дуоденит, ремиссия, хр. холецисто-панкреатит, ремиссия, варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН 0-1, остеопения (Т-2,1SD от 19.12.2003г.), фиброзно-кистозная мастопатия, миопия высокой степени.
В Центре пациентка была осмотрена врачом-специалистом, проведено комплексное обследование: ультразвуковая и рентгеновская денситометрия, маркеры костного метаболизма в крови и моче.
При осмотре выявлено: снижение роста на 2 см по сравнению с 25-летним (был-160см, стал157,7см), умеренно выраженный кифоз грудного отдела позвоночника.
Рентгеновская денситометрия(Prodigy Advance) от 08.10.2010г.:
Минеральная плотность* костной ткани в зонах L1-L4 позвонков в целом снижена до значений выраженного остеопороза (до 61% от пиковой величины; Т-3,8 SD; Z-2,2 SD), максимально в зоне L2 позвонка (до 56% от пиковой величины; Т-4,4 SD; Z-2,8 SD).
Минеральная плотность* костной ткани в зонах проксимальных отделов левой бедренной кости в целом снижена до значений остеопении (до 84% от пиковой величины; Т-1,3 SD; Z-0,1 SD), в зоне Варда снижение минеральной плотности костной ткани до значений остеопороза (до 63% от пиковой величины; Т-2,6 SD; Z-0,7 SD).
Минеральная плотность* костной ткани в зонах проксимальных отделов правой бедренной кости в целом снижена до значений остеопении (до 85% от пиковой величины; Т-1,2 SD; Z-0,1 SD), в зоне Варда снижение минеральной плотности костной ткани до значений остеопороза (до 61% от пиковой величины; Т-2,7 SD; Z-0,8 SD).
*Минеральная плотность оценивается по количеству проходящих рентгеновских лучей через ткани организма (г/см2), стандартизированные в стандартных отклонениях (SD).
Ультразвуковая денситометрия (Omnisense 7000S) от 08.10.2010г.:
В дистальных отделах левой лучевой кости показатели скорости ультразвука** снижены до значений выраженного остеопороза (Т-5,8 SD; Z-4,2 SD).
В проксимальной фаланге 3 пальца левой кисти показатели скорости ультразвука* снижены до значений выраженного остеопороза (Т-5,4 SD; Z-3,7 SD).
**Показатели скорости ультразвука в кости– характеризуют прочность и структурные изменения в кости, стандартизированные в стандартных отклонениях (SD).
Динамика лабораторных показателей пациентки.
Остеопороз
А. А. Мурадянц, Н.А. Шостак
ОСТЕОПОРОЗ (ОП) – хроническое системное метаболическое заболевание скелета, характеризующееся прогрессирующим уменьшением костной массы и ухудшением качества кости, что приводит к снижению её прочности и высокому риску переломов.
Основные детерминанты прочности кости:
Микроструктурные нарушения при ОП затрагивают, как трабекулярную, так и кортикальные слои. Характерно уменьшение толщины трабекул, их количества и формы, увеличение расстояния между ними; также наблюдается уменьшение толщины кортикального слоя и повышение её пористости. Всё это приводит к возникновению микроповреждений и снижению устойчивости кости, что в целом повышает риск переломов.
В настоящее время ОП и ассоциированные с ним переломы считаются одной из главных причин снижения качества жизни, инвалидности и преждевременной смертности лиц пожилого возраста.
М80-М85. Нарушение плотности и структуры кости
М80. Остеопороз с патологическим переломом
М81. Остеопороз без патологического перелома
М82. Остеопороз при болезнях, классифицированных в других рубриках
Ремоделирование кости является возраст-зависимым процессом. В пубертатном и постпубертатном периоде ( период роста ) костная масса активно увеличивается, достигая своего максимального значения или пика к 20-30 годам. Установлено, что чем выше уровень пиковой костной массы, тем менее значимы её дальнейшие потери с возрастом и тем меньше риск развития ОП. Вариабельность пиковой костной массы зависит от многих экзо- и эндогенных факторов ( генетические, гормональные, физическая активность, достаточное поступление кальция и др.).
С 65-70 лет, темпы потерь костной массы замедляются и составляют всего 0,3-0,5% в год. Это обусловлено, прежде всего, инволютивными механизмами, приводящими к уменьшению продолжительности жизни остеоцитов, снижению активности остеобластов, развитию атрофических процессов в костной ткани. К факторам, ускоряющим в этот период деминерализацию кости относят дефицит кальция и витамина D, которым страдает более % женщин старше 70 лет, развитие вторичного гиперпаратиреоза, снижение физической активности. Помимо количественных потерь с возрастом кость претерпевает и существенные качественные изменения.
Факторы риска ОП. Структурно-функциональное состояние костной ткани, в постменопаузальный период определяют уровень пиковой костной массы, достигнутый в молодые годы, а так же воздействие внешних ( модифицируемых ) и внутренних ( немодифицируемых ) факторов способствующих чрезмерной её потере (табл.1). Определённое влияние на состояние костной ткани оказывают факторы, связанные с репродуктивной функцией женщин (первичное бесплодие, позднее менархе (старше 15 лет), олиго- аменорея и др.). Однако их значение в развитие ОП остаётся до конца не выясненным.
Табл.1. Доказанные факторы риска остеопороза
ОТДЕЛЬНЫЕ ФОРМЫ ОСТЕОПОРОЗА.
Постменопаузальный остеопороз (ПМО) наиболее распространенная форма заболевания, при котором прогрессирующее снижение прочности кости ассоциировано с наступлением менопаузы (естественной или хирургической). ПМО относится к первичному остеопорозу I типа и характеризуется высоким уровнем костного метаболизма, при котором интенсивные процессы резорбции не компенсируется нормальным или повышенным процессом костеобразования. Данной формой ОП страдают преимущественно женщины 50-70 лет. Отличительной особенностью ПМО является преимущественное поражение трабекулярной (губчатой) костной ткани (позвонки, дистальный отдел лучевой кости).
Сенильный ОП наблюдается у лиц старше 70 лет и проявляется переломами проксимального отдела бедра. Сенильный ОП относится к первичному ОП II типа, для которого характерен низкий уровень костного метаболизма с преимущественным снижением процессов костеобразования. Уменьшение костной массы при сенильном ОП происходит пропорционально как в трабекулярной, так и в кортикальной кости.
Ювенильный ОП – относится к редким и малоизученным заболеваниям костной системы, которой страдают дети и подростки. Ювенильный ОП развивается за 2-3 года до пубертатного периода. Клинически проявляется болями в костях и переломами, включая компрессионные переломы позвоночника, дорсальным кифосколиозом, деформацией грудной клетки по типу «куриная» грудь, нарушением походки. При биохимическом исследовании наблюдается отрицательный кальциевый баланс. Диагноз ювенильного ОП устанавливается при исключении врожденных заболеваний скелета, и в первую очередь несовершенного остеогенеза, как наиболее частой причины компрессионных переломов в детском возрасте, различных форм рахита, ювенильной болезни Педжета, костного туберкулеза, остеомиелита.
Идиопатический ОП – ОП взрослых неясной этиологии, развивается преимущественно у мужчин в возрасте 25-60 лет и у женщин в пременопаузе (от 20 лет до менопаузы).Соотношение взрослых мужчин и женщин с идиопатическим ОП составляет 10:1. Диагноз идиопатический ОП устанавливается только при исключении всех возможных причин вторичного ОП и других метаболических остеопатий.
Остеопороз у мужчин – малоизученная форма ОП, которая практически в равном проценте случаев относится либо к идиопатическому, либо к вторичному ОП. Потери костной массы у мужчин начинаются в более позднем возрасте, чем у женщин и происходят более медленно. У них отсутствуют такие феномены как беременность, лактация и менопауза. Мужчины отличаются лучшей геометрией кости (шейки бедра), более массивным костным скелетом, большей пиковой костной массой, что делает их менее подверженными ОП и переломам. Вместе с тем, установлено, что смертность от переломов бедра, в течение первого года у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. А жизненный риск остеопоротических переломов для мужчин 60-ти лет оценивается в 25%. Выделяют следующие факторы риска ОП у мужчин:
Критерии отбора больных РА с высоким риском ОП (Haugeberg G.et al., 2002):
Для ОП характерно бессимптомное течение более чем в 50% случаев, что позволило именовать его «безмолвной» болезнью. Как правило, первыми клиническими проявлениями ОП бывают его осложнения – вертебральные и вневертебральные переломы.
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ОСТЕОПОРОЗА
Боль в спине. Возникновение боли в спине у больных ОП ассоциировано с компрессионной деформацией или переломом тел позвонков. Отмечено, что выраженность компрессии позвонков не всегда коррелирует с интенсивностью болей в позвоночнике. Боли в спине могут иметь острый (до 12 нед) или хронический характер (более 12 нед).
Факторы, влияющие на развитие хронической боли в спине при ОП:
Снижение роста более чем на 2,5 см за год, или на 4 см и более в сравнении с ростом в 25 лет позволяют предположить у пациента остеопоротический перелом позвонков.
Грудной кифоз («вдовий горб») – наиболее частое изменение осанки у пациентов с ОП. Увеличение грудного кифоза обусловлено множественными деформационными изменениями тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника. На поздних этапах болезни компенсаторно развивается гиперлордоз поясничного отдела. Кифотическая деформация позвоночника, переломы поясничных позвонков приводят к уменьшению расстояния между ребрами и гребнями подвздошных костей и развитию илео-костального синдрома.
Перечисленные клинические симптомы ОП имеют ограниченную диагностическую ценность и позволяют лишь заподозрить ОП и связанные с ним переломы позвонков.
Диагностика ОП – это комплекс мероприятий включающий :
Рентгенологические признаки ОП позвоночника:
Задачи рентгенографического метода в диагностике ОП :
Недостатки стандартной рентгенографии :
Передняя клиновидная деформация
Двояковогнутая деформация или деформация по типу «рыбьего» позвонка
Задняя клиновидная деформация
Рисунок 1. Типичные деформации тел позвонков при остеопорозе
Рисунок 2. Тяжелый компрессионный перелом Th-12 позвонка у пациентки с глюкокортикоидным остеопорозом.
ОСТЕОДЕНСИТОМЕТРИЯ. Исследование МПК позволяет установить диагноз ОП, оценить его тяжесть и риск переломов. Существуют различные методы определения костной плотности, однако «золотым стандартом» в определении МПК признана двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия ( Dual Energy X-ray Absorbtiometry или DЕXA).
Показания для проведения остеоденситометрии:
Для оценки МПК исследуется проксимальный отдел бедренной кости (Neck- шейка бедренной кости, Wards – область Варда, Troch – большой вертел, Тоtаl – суммарный показатель) и поясничный отдел позвоночника L1-L4 (рис.3). Результаты исследования выражаются в граммах минерала на единицу площади сканирования (г/см2). Наряду с абсолютными показателями плотности кости в результатах денситометрии автоматически вычисляются Т- и Z- критерии в процентах и величинах стандартного отклонения ( SD). Т-критерий представляет собой количество стандартных отклонений от среднего значения МПК здоровых лиц в возрасте 20-40 лет. Z-критерий оценивает количество стандартных отклонений в сравнении с нормативными показателями для аналогичного исследуемым лицам возраста и пола. По рекомендации ВОЗ диагноз ОП устанавливается на основании результатов исследования МПК методом DЕXA, используя для этого данные Т-критерия.
Критерии остеопороза (ВОЗ, 1994г.) по данным измерения МПК:
Критерии ОП разработаны ВОЗ в основном для женщин европеоидной расы в постменопаузе, но могут быть применимы и для мужчин старше 50 лет. Согласно рекомендациям Международного общества клинической денситометрии (ISCD,2004г) в оценке МПК у женщин в пременопаузе и у молодых мужчин, а также у детей и подростков обоего пола предпочтительнее использовать Z-критерий. Диагноз ОП в этом случае устанавливается только при сочетании низких показателей МПК (Z-критерий
Рисунок 3. Заключения денситометрического исследований проксимального отдела правой бедренной кости (А) и поясничного отдела позвоночника (Б) методом DXA
ОЦЕНКА АБСОЛЮТНОГО РИСКА ПЕРЕЛОМОВ
Считается, что способность МПК предсказывать перелом, сопоставима с использованием показателей артериального давления для прогнозирования инсульта. При снижении МПК на 1 стандартное отклонение риск переломов возрастает в 1,5-3 раза. Однако снижение костной массы является важной, но не единственной причиной повышения риска переломов. Вклад в повышение риска вносят независимые от МПК клинические факторы риска (КФР) переломов.
Клинические факторы риска переломов (European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women, 2008) :
Необходимые лабораторные исследования до начала терапии ОП:
Таблица 2. Маркёры костного ремоделирования
Исследование биохимических маркеров костного метаболизма не имеет диагностической ценности и в основном преследует две цели:
Исследование костных маркеров в динамике на ранних этапах лечения позволяет выделить пациентов «отвечающих» и «не отвечающих» на терапию. Установлено, что снижение маркеров костной резорбции на 50% в первые 3-6 мес указывает на хороший ответ пациентов на лечение. В то время как динамику МПК в ответ на лечение можно заметить не ранее чем через год.
Важным этапом в диагностике ОП является исключение сходных состояний сопровождающихся нарушениями костного метаболизма и переломами (табл.3).
Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать остеопороз:
Таблица 3. Дифференциально-диагностические признаки (лабораторные) метаболических остеопатий