Доброкачественные опухоли
Толстая кишка
Толстая кишка является следующим за тонким кишечником отделом желудочно- кишечного тракта и подразделяется на слепую кишку, восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую, сигмовидную ободочную и прямую кишку.
Длина ободочной кишки 1,5—2 м, диаметр 4—6 см. Стенка толстой кишки представлена продольными мышечными волокнами, которые концентрируются в виде трех параллельных друг другу лент. Ширина каждой из них около 1 см. Они тянутся от места отхождения червеобразного отростка в слепой кишке до начальной части прямой кишки. Кишка как бы гофрируется, образуя выпячивания — гаустры. Внутренний (циркулярный) мышечный слой сплошной. Слизистая оболочка толстой кишки в отличие от тонкой кишки не имеет ворсинок. Подслизистая основа представлена рыхлой соединительной тканью, содержащей основную массу сосудов.
Восходящая ободочная кишка в правом подреберье образует печеночный изгиб и переходит в поперечную ободочную кишку длина которой составляет 50—60 см. В левом подреберье кишка образует левый (селезеночный) изгиб и переходит в нисходящую ободочную кишку. Нисходящая ободочная кишка переходит в сигмовидную ободочную кишку и далее в прямую кишку.
Функции ободочной кишки
Ободочная кишка выполяет:
Аномалии и пороки развития
Полипы и полипоз
Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, исходящим из клеток эпителия толстой кишки, некоторые из них склонны к малигнизации (злокачественному перерождению). Полипы обнаруживают у 10—12 % проктологических больных. При проведении профилактической колоноскопии, — в 2—4 %. У мужчин полипы встречаютя в 2-3 раза чаще, чем у женщин. Полипы могут быть одиночными и множественными. Диаметр колеблется от 0,5 до 2 см, иногда они достигают 3—5 см. Полипы имеющие «ножку» свисают в просвет кишки, реже встречаются полипы на широком основании. Выделяют ювенильные, гиперпластические, аденоматозные (железистые), ворсинчатые полипы, ворсинчатые опухоли, а также множественный полипоз толстой кишки (истинный и вторичный).
Ювенильные полипы
Наблюдаются преимущественно у детей. Чаще поражается слизистая оболочка прямой кишки. Макроскопически полипы имеют вид виноградной грозди, поверхность их гладкая, окраска более интенсивная по сравнению с окружающей неизмененной слизистой оболочкой. Это типичные железисто-кистозные образования, в которых строма преобладает над железистыми элементами. Как правило, ювенильные полипы не малигнизируются.
Гиперпластические (метапластические) полипы
Мелкие (2-4 мм) образования, чаще имеют форму конуса. В них сохраняется нормальное строение слизистой оболочки кишки при значительном увеличении числа желез, за счет чего и создается впечатление об утолщении слизистой оболочки в виде полипа. Малигнизируются очень редко.
Аденоматозные (железистые) полипы
Наблюдаются в 90%. Аденоматозный полип имеет вид опухоли с гладкой поверхностью, округлой формы, располагается на ножке с широким основанием, представляет собой участок гиперплазии слизистой оболочки.. При размере более 2 см, малигнизация полипа встречается в 50% случаев.
Ворсинчатый полип (аденопапиллома)
Полипоз толстой кишки (множественные полипы)
бывает врожденным семейным и вторичным (как результат других поражений толстой кишки, например колит). Частота малигнизации достигает 70% и выше. Полипоз можно рассматривать как облигатный (обязательный) предрак. Врожденный семейный полипоз передается по наследству, поражая нескольких членов семьи. Заболевание обычно выявляют у детей и людей молодого возраста. Полипы могут локализоваться на всем протяжении желудочно-кишечного тракта. Сочетание множественного полипоза толстой кишки с доброкачественными опухолями мягких тканей и костей называют синдромом Гарднера. Сочетание полипоза пищеварительного тракта с пигментными пятнами на слизистой оболочке щек, вокруг рта и на коже ладоней называют синдромом Пейтца-Турена.
Для множественного полипоза толстой кишки характерны боли в животе без четкой локализации, понос, выделение крови и слизи с калом, похудание, анемия. Диагностику заболевания проводят на основании клинических симптомов, анамнестических данных и данных инструментального обследования.
Основным методом лечения полипов толстой кишки является хирургическое удаление полипа или части толстой кишки. Объем определяется на основании анамнеза, данных инструментального обследования и результатов гистологического исследования.
Что такое опухоль толстой кишки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 31 год.
Определение болезни. Причины заболевания
Новообразования (опухоли) ободочной кишки — это обширная группа заболеваний толстого кишечника, большой раздел в работе врача, в частности, колопроктолога, включающий в себя как доброкачественные, так и злокачественные новообразования ободочной кишки, клеточный аппарат которых изменился на генетическом уровне и характеризуется усилением роста и дифференцировки — «специализации» клетки.
Доброкачественные новообразования ободочной кишки чаще всего проявляют себя в виде полипов и полипозных синдромов, таких как синдром Гарднера, Ольфилда, Тюрко, Золлингера-Элиссона, Пейтца-Егерса, Кронкайта-Канады. К доброкачественным новообразованиям ободочной кишки также относят неэпителиальные опухоли, такие как лейомиомы и лейомиосаркомы, карциноид, мезенхиомы параректальной клетчатки, а также эндометриоз толстой кишки. [1]
К злокачественным образованиям ободочной кишки относят рак толстого кишечника.
Чаще всего из доброкачественных новообразований толстой кишки в клинической практике врач-колопроктолог встречается с полипами ободочной кишки. Как правило, это случайная находка при обследовании толстого кишечника, таком как колоноскопия. Данные медицинских источников гласят, что у пациентов развитых стран в возрасте более 60 лет, без жалоб на работу толстого кишечника, полипы обнаруживаются в 30% исследований — колоноскопий. Само их существование у пациента на первый взгляд кажется безобидным, но это обманчиво. Полипы являются основной (до 98% случаев) причиной рака толстой кишки, статистика гласит: каждый 5 полип озлокачествляется — превращается в рак. [7]
На современном этапе определение полипов не отличается ни четкими критериями, ни лаконичностью. В него включают: «разрастание железистого эпителия, возвышающегося над уровнем слизистой оболочки кишки в различных видах — как на «узком», так и «широком» основании, в виде «гриба» или «ветвистого образования», различных форм и размеров. Могут полипы отличаться и по клеточному составу: гиперпластические (2%), железистые (51,6%), железисто-ворсинчатые (21,5%), ворсинчатые (14,7%). В скобках указан процент встречаемости полипов по клеточному составу. [5]
В определение понятия «рак толстого кишечника» входят разнообразные по локализации, форме и гистологическому строению злокачественные новообразования различных отделов ободочной кишки: слепого, восходящего, поперечно-ободочного, нисходящего, сигмовидного отделов, селезеночного и печеночного угла, ректосигмоидного перехода, прямой кишки и анального канала, синдром Линча.
Актуальность проблемы рака толстого кишечника в развитых странах велика. К примеру, в Великобритании ежегодно от рака толстого кишечника регистрируется до 15-16 тыс. смертей, в США — до 50 тыс. В России он занимает 3 место после рака легкого и желудка. [5]
Ведущие эксперты-онкологи не выделяют какой-либо одной причины, которая обуславливала возникновение рака ободочной кишки, и все сходятся во мнении, что заболевание вызывает сочетание множества причин. К основным относят наследственность, неблагоприятные (токсичные) экологические факторы, несбалансированное питание, хронические болезни ободочной кишки.
Итак по порядку. Учеными давно отмечен высокий риск развития онкологических заболеваний у родственников, особенно близких. Даже выделяют «наследственные» болезни: синдромы Гарднера, Тюрко, семейный диффузный полипоз, при которых практически в 100% случаев неудаленные полипы или вся кишка перерождается в раковые клетки.
Неблагоприятные экологические факторы также способствуют увеличению частоты встречаемости раковых заболеваний. Механизм заболевания объясняет химическая теория: канцерогены — опасные химические и физические факторы — вызывают мутации в клетках, которые трансформируют клетку в опухолевую.
Несбалансированное питание, преимущественное потребление мясных блюд, консервированных, копченых продуктов обеспечивает попадание канцерогенных веществ в толстый кишечник и запускает механизм канцерогенеза. А вот растительная пища, содержащая большое количество клетчатки, полезна, так как увеличивает объем каловых масс, адсорбирует, «связывает» канцерогены, увеличивает скорость движения каловых масс по кишечнику и тем самым ограничивает время соприкосновения токсических веществ со стенкой ободочной кишки, уменьшая риск развития рака ободочной кишки.
Длительно существующие — хронические заболевания ободочной кишки также увеличивают риск перехода в раковые, так как в данном случае задействованы механизмы и воспаления, и замедления движения каловых масс по кишке. [1] [2] [3] [4] [8]
Симптомы опухоли толстой кишки
У большинства пациентов доброкачественные новообразования ободочной кишки никак себя не проявляют или вызывают скрытые кровотечения, которые человек никак не видит, и их обнаруживают только при эндоскопическом обследовании.
К сожалению, какого-то одного точного клинического симптома у рака ободочной кишки нет. Чаще всего он начинает себя «проявлять» при росте, длительном нахождении: изменением цвета кала — кровью в стуле, его консистенции, формы, нарушением стула, болевыми ощущениями в животе, потерей аппетита, «резким» похудением. Но нередко проявления отсутствуют. И лишь проведя определенный комплекс обследований — «онкопоиск» — врач-специалист может поставить данный диагноз. [1] [5] [7]
Патогенез опухоли толстой кишки
Одним из главных факторов развития полипов толстого кишечника являются особенности диеты. Замечено, что риск увеличения числа встречаемости полипов толстой кишки выше в тех странах, где чаще употребляют мясные блюда и мало — растительных. Причина проста: мясные продукты повышают концентрацию жирных кислот, под воздействием желудочного сока, желчи и соков поджелудочной железы эти кислоты превращаются в канцерогены, которые вызывают рост полипов. Под действием канцерогенов клетки полипов начинают «мутировать», озлокачествляться. Недостаток растительной пищи, и в частности растительной клетчатки, приводит и к нарушениям работы кишечника, нарушениям «моторики кишечника», плохому опорожнению. Это хорошо прослеживается на примере жителей Африки, в рационе которых много растительной пищи и частота встречаемости полипов и рака ободочной кишки в разы меньше и нет проблем с запорами. К факторам риска также относят консервированные, копченые продукты, продукты, насыщенные жирными кислотами, газированные напитки. [6]
К факторам риска образования и роста полипов толстой кишки относят её хронические воспалительные заболевания: синдром раздраженного кишечника, хронические колиты и т. д., а также малоподвижный образ жизни. Нельзя забывать, что запоры могут быть обусловлены приемом лекарственных средств, таких как атропин, различных наркотических, психотропных препаратов (транквилизаторов, антидепрессантов), препаратов железа. [7]
Классификация и стадии развития опухоли толстой кишки
На рисунке наглядно показаны стадии заболевания — рост полипа, переход из доброкачественного в злокачественный.
В современной классификации все доброкачественные образования толстого кишечника принято разделять на две основные группы: эпителиальные опухоли (встречаются в 92% случаев, риск роста и малигнизации самый высокий) и редкие новообразования (встречаются в 8% наблюдений, риск роста и малигнизации низкий). [6]
Полипы также классифицируют по размерам (от размера зависит степень злокачественности: чем больше, тем она выше), количеству (одиночные, множественные, диффузные) и по гистологическому строению — клеточному составу (см. выше).
Стадии заболевания протекают от предшественников: появления железистых полипов, далее по мере роста они могут подвергаться ворсинчатой трансформации, а в ворсинках — могут находить признаки озлакочествления. Таким образом, рост полипов происходит от простейшего строения к атипии и малигнизации, вплоть до рака ободочной кишки. По времени этот процесс в среднем протекает до 10-15 лет, но не менее 5 лет. [1] [2] [5] [7] [6]
В настоящее время специалисты онкологи выработали множество классификаций: в зависимости от формы роста, клеточного строения, стадии заболевания. Но большинство онкологов пользуются единой международной классификацией по TNM, где T — это Tumor — первичная опухоль, N — Nodules — лимфатические узлы, M — Metastasis — метастазы. На этом «едином языке», своего рода коде, шифре заболевания онкологи кодируют все полученные данные о раке ободочной кишки, где и как он расположен. Этот код помогает в выборе правильной тактики лечения. [1] [5]
Осложнения опухоли толстой кишки
Осложнения полипов толстой кишки на ранних стадиях практически не встречаются, а вот при росте полипа в размерах их количество и тяжесть растет. К наиболее встречаемым осложнениям относят:
Чаще всего осложнениями рака ободочной кишки могут быть нарушения работы кишечника (запоры, кишечная непроходимость — вследствие перекрытия просвета ободочной кишки раковым образованием), анемии (чаще всего при локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки или массивных кровотечениях), воспаления в стенке новообразования, разрывы — перфорации с развитием калового перитонита. Никогда не надо дожидаться развития осложнения, ведь чем тяжелее состояние, тем выше риск неблагоприятного исхода. Ранняя диагностика и лечение улучшают прогноз. [1] [3] [5] [4]
Диагностика опухоли толстой кишки
Диагностика доброкачественных образований
По жалобам или клиническим проявлениям можно только заподозрить наличие проблемы, и лишь эндоскопические методы диагностики, такие как колоноскопия, позволяют не только найти, но и определить степень проблемы (после взятия биопсии и его гистологическом исследовании — изучении клеток под микроскопом). На современном этапе используется высокоразрешающая световая колоноскопия, а также используются современные технологии выявления мельчайших трансформаций слизистой оболочки толстого кишечника, предраковых заболеваний и ранних раков: хромоколоноскопия, узкоспектральная (narrow band imaging — NBI), увеличительная и аутофлюоресцентная эндоскопия (autofluorescence imaging — AFI).
а — стандартный осмотр в белом свете: определяется патологический участок слизистой оболочки ободочной кишки с нарушенным сосудистым рисунком;
б — после окрашивания аденома имеет четкие границы (отмечены стрелками).
Плюсы фиброколоноскопии:
Минусы:
В помощь для определения показаний к прохождению колоноскопии создан тест на скрытую кровь («тест-полоска для одномоментного определения скрытой фекальной крови «Acon Bioteh Co»).
Подводя итог, можно утверждать, что колоноскопию нужно проводить всем лицам с заболеваниями толстого кишечника, а в качестве скрининга — это исследование хорошо проводить всем старше 45 лет, с частотой 1 раз в 2-3 года. [6]
Что касается злокачественных образований, то современные методы исследования позволяют выявить рак не только в «запущенном» состоянии, но и на ранних этапах заболевания. Врач-специалист всегда поможет подобрать верный алгоритм — провести «онкопоиск».
Чаще всего в него включают сбор жалоб, истории заболевания и жизни, наследственность, клиническое исследование (ректальное исследование, аноскопия, ректороманоскопия, ректосигмоскопия, колоноскопия, ОАК, анализ каловых масс на «скрытую кровь», ирригоскопию, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, эндоректальное УЗИ, биопсию найденного «подозрительного» места или образования, КТ, МРТ или СКТ органов брюшной полости и малого таза). Сопоставив результаты, врач поставит или исключить раковое заболевания ободочной кишки. [1] [6]
Лечение опухоли толстой кишки
Терапевтических методов лечения полипов ободочной кишки в настоящий момент не существует. Никакая таблетка, настой, настойка, «волшебный» порошок, излучение света, воды или космоса, лечение «соком травы чистотела» по А.М. Аминеву (1965) не действуют и не убирают полип, а лишь оттягивают время и приводят к прогрессированию процесса, вплоть до развития рака ободочной кишки. Действует «золотое правило»: увидел полип — удали полип.
На современном этапе используются:
Только удаление полипов эндоскопическим и хирургическим методами является радикальным и дает надежду на благоприятный результат. Только квалифицированный врач может определить показания и противопоказания для выполнения данной операции и профилактировать осложнения.
При лечении злокачественных образований есть два пути.
Первый. В незапущенном случае — при возможности полного удаления ракового образования ободочной кишки проводят радикальную операцию по удалению образования (отдела или половины ободочной кишки) с удалением её региональных путей метастазирования с последующем проведением курсов химиолучевой терапии. При раке ободочной кишки объём резекции в зависимости от локализации опухоли колеблется от дистальной резекции сигмовидной кишки до субтотальной резекции ободочной кишки. Чаще всего выполняются дистальная резекция сигмовидной кишки, сегментарная резекция сигмовидной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечной ободочной кишки, правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия, также выполняют переднюю резекцию или экстирпацию прямой кишки. Современное развитие хирургии позволяет выполнять радикальные онкологические операции на толстой кишке с использованием лапароскопических технологий, которые позволяют уменьшить операционную травму и ускорить реабилитацию пациентов. [3] [8]
В настоящее время в ведущих клиниках мира более 80% таких операций выполняются видеоэндоскопическим (лапароскопическим) методом.
Второй. В «запущенном» случае осуществляют симтоматическое или паллиативное лечение, для уменьшения рисков или проявлений осложнений. [3] [8]
Прогноз. Профилактика
При полипах прогноз простой: чем раньше обнаружили и удалили доброкачественное образование ободочной кишки, тем меньше его размер, меньше технических сложностей и объем операции, ниже риск его озлокачествления.
После удаления озлокачествленных полипов нужна ежемесячная колоноскопия в первый год наблюдения, каждые 3 месяца — во второй, через 2 года — раз в 6 месяцев.
Профилактические меры для уменьшения риска развития полипов ободочной кишки сводятся к нормализации работы кишечника путем соблюдения диеты, режима питания, сна и отдыха, употребления растительной пищи, богатой клетчаткой, уменьшения потребления «канцерогенных» продуктов, консервантов, газированных напитков, соблюдения подвижного образа жизни. [10]
При злокачественных образованиях все тоже очень просто. Чем раньше верифицировано и обнаружено, тем менее запущено и проще удалить. Чем выше стадия заболевания, тем хуже отдаленные результаты: меньше выживаемость.
Таким образом, профилактика слагается из нормализации питания, уменьшения потребления канцерогенов, регулярном стуле, лечении воспалительных заболеваний ободочной кишки и проведения ранней диагностики: онкопоиска. Только специалист поможет определиться с необходимым обследованием и назначить его. [3] [8]
ДИВЕРТИКУЛЕЗ: главная роль в его лечении принадлежит клетчатке
Дивертикулез толстой кишки — это приобретенное заболевание.
Как проявляется дивертикулярная болезнь?
Какие осложнения могут развиться?
Каких больных необходимо госпитализировать?
Дивертикулез толстой кишки — это приобретенное заболевание. Считается, что в его основе лежит нарушение перистальтики, которое ведет к появлению участков с высоким внутрипросветным давлением, проталкивающим слизистую оболочку через подслизистый и мышечный слои. Это происходит в относительно слабых местах, где в циркулярную мышцу выходят кровеносные сосуды.
Нарушение перистальтики может иметь место из-за частого прохождения малых объемов каловых масс с низким содержанием непереваренных остатков пищи. Как циркулярные, так и продольные мышечные пучки обычно при этом гипертрофируются, что ведет к утолщению и укорочению толстой кишки. Дивертикулы и мышечная гипертрофия наиболее часто наблюдаются в сигмовидной кишке, но толстая кишка также может поражаться в любом отделе или тотально.
Термин «дивертикулез» просто отражает наличие дивертикулов, при этом не обязательно клиническое проявление болезни. Дивертикулит — это клинико-морфологическое понятие, обозначающее воспаление дивертикулов. Дивертикулярная болезнь — это более широкое понятие, применимое к дивертикулезу и к его осложнениям.
У людей до 30 лет дивертикулез наблюдается очень редко, но его частота увеличивается с возрастом, и к 50 годам до 30% населения имеет дивертикулы толстой кишки. Частота этой патологии у мужчин и у женщин одинакова.
Только у 20% лиц с дивертикулезом в конце концов развиваются симптомы заболевания.
Эта болезнь характерна для стран Запада, его патогенез в значительной степени связывается с недостаточным потреблением клетчатки. У вегетарианцев и у сельских жителей Африки оно наблюдается реже.
Таким образом, считается, что в развитии этой патологии важную роль играют факторы окружающей среды. Тем не менее определенное значение, видимо, имеют генетические факторы: в тех случаях, когда дивертикулы появляются в молодом возрасте либо когда они поражают преимущественно правые отделы толстой кишки.
Клиническая картина. Большинство пациентов с дивертикулезом не предъявляют никаких жалоб. При неосложненной дивертикулярной болезни может наблюдаться нарушение стула, часто сопровождающееся болями типа колик, метеоризмом и чувством распирания в животе. Эти симптомы иногда сложно отличить от синдрома раздраженной кишки.
Острый дивертикулит характеризуется болями в левой подвздошной ямке. Обычно при этом присутствуют признаки острого воспаления, а именно: тахикардия, лихорадка, местные перитонеальные явления и лейкоцитоз.
Перфорация воспаленного дивертикула может приводить к абсцедированию. У таких больных нередко наблюдается скачущая лихорадка и болезненная масса в пораженной области.
Часто дивертикулярные абсцессы самопроизвольно рассасываются. Однако крупные или нерассасывающиеся абсцессы могут потребовать чрескожного дренирования под контролем ультразвука или КТ. Перфорация дивертикулярного абсцесса в брюшную полость вызывает гнойный перитонит, при этом локальная болезненность становится разлитой.
Местный воспалительный процесс, связанный с дивертикулом, может приводить к перфорации стенки другого органа, выстланного эпителием, при этом формируется свищ. Наиболее часто при дивертикулярной болезни наблюдаются коловезикальные свищи, возникающие при перфорации дивертикула в мочевой пузырь. При первом обращении к врачу у больных с коловезикальными свищами иногда не бывает жалоб на нарушение функции кишечника, вместо этого отмечаются частые инфекции мочевыводящих путей и/или пневматурия.
Свищи могут открываться и в другие органы — влагалище или петли тонкого кишечника, изредка возникают кишечно-кожные фистулы.
Разлитой перитонит, связанный с дивертикулярной болезнью, обусловлен наличием свободного гноя и/или кала в брюшной полости. Каловый перитонит развивается в результате некроза кишечной стенки, приводящего к вытеканию каловых масс. Состояние больного при этом может быть очень тяжелым, с выраженными явлениями перитонита и септическим шоком.
Иногда из сосудов, проходящих в шейке дивертикула, возникает кровотечение, причем чаще — профузное. Обычно такое кровотечение развивается из одиночного дивертикула, расположенного, как правило, в правых отделах толстой кишки.
Дивертикулярная болезнь не может рассматриваться как причина скрытого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, ведущего к железодефицитной анемии, при которой следует искать другие причины — такие, как новообразования или ангиодисплазию.
Воспалительные изменения в сочетании с гладкомышечной гипертрофией и рубцами от предыдущих приступов острого дивертикулита могут быть достаточной причиной для полного закрытия просвета толстой кишки и острой ее обструкции. Неполная обструкция из-за рубцов проявляется неустойчивым характером стула и болями в животе типа колик. С помощью методов лучевой диагностики может быть очень трудно отличить возникшие в результате дивертикулярной болезни стриктуры от злокачественной опухоли.
Методы диагностики. Дивертикулез легко выявляется при иригоскопии и при компьютерной томографии (КТ) с контрастированием.
 |  |
| Рисунок 1. Иригоскопия: неосложненный дивертикулез сигмовидной кишки | Рисунок 2. Иригоскопия: дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки. Свищ (стрелка) соединяет кишку с мочевым пузырем (В) |
Иригоскопия с двойным контрастированием выявляет дивертикулы (см. рис. 1), любые стриктуры, и может также помочь в обнаружении свищей (см. рис. 2).
Если на участках с выраженным дивертикулезом иногда не представляется возможным достоверно исключить мелкие полипы или карциномы, то необходимо провести колоноскопию или гибкую ректороманоскопию.
Иригоскопию с двойным контрастированием можно выполнять лишь через четыре-шесть недель после купирования острого дивертикулита.
При остром же патологическом процессе главную роль играют другие диагностические методики — такие, как КТ и/или сонография.
Колоноскопия. Колоноскопию обычно проводят амбулаторно. Она позволяет хорошо визуализировать дивертикулы и любую патологию слизистой. Это диагностический метод выбора в тех случаях, когда больной поступает с ректальным кровотечением или при иригоскопии не удалось хорошо осмотреть толстую кишку.
Однако колоноскопию иногда трудно провести из-за спазма, наблюдающегося при обширной дивертикулярной болезни, а также из-за ригидноcти либо из-за cамих дивертикулов.
 |
| Рисунок 3. Компьютерная томография с контрастированием: дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки (S), осложнившаяся с образованием абсцесса (А), содержащего большое количество газа (стрелка) |
Компьютерная томография и сонография. КТ с контрастным усилением — это исследование выбора у больных с острым дивертикулитом. Часто при ее проведении обнаруживается характерное утолщение стенок толстой кишки с воспалением окружающей ее жировой клетчатки. В осложненных случаях при КТ выявляются абсцессы (см. рис. 3), газ и/или контрастное вещество вне петель кишки. Во многих отделениях практикуется дренирование абсцессов в брюшной полости под контролем КТ, что помогает обойтись без оперативных вмешательств в острую фазу заболевания.
Чувствительность сонографии несколько меньше, однако с ее помощью можно выявлять утолщение стенок и крупные абсцессы.
Другие методы исследования. Иногда для обнаружения коловезикального свища может потребоваться цистоскопия. Ангиография и сканирование с эритроцитами, меченными технецием, позволяют найти источник кровопотери из толстой кишки.
Направление в стационар. Больным с нарушениями стула, с кровью при ректальном исследовании или с повторяющимися болями в животе необходимо проводить обследование в амбулаторных условиях для выяснения причин перечисленных симптомов. Ригидная ректороманоскопия и иригоскопия или полная колоноскопия — используемые в этом случае основные методы. Бессимптомные дивертикулы выявляются по крайней мере у каждого третьего человека старше 65 лет. Поэтому дивертикулит можно достоверно диагностировать только тогда, когда имеется соответствующая клиническая картина и когда не обнаружено других заболеваний, особенно злокачественных опухолей.
Больного с острым дивертикулитом без нарушения функции других систем организма не обязательно лечить в стационаре. В таких случаях часто бывает достаточным лечение на дому, заключающееся в оральном приеме антибиотиков (амоксициллин с клавулановой кислотой и метронидазол курсом пять дней) и потреблении большого количества жидкости. Назначаются также анальгетики и постельный режим. Если за несколько дней боль не прекращается или усиливается или же становится более распространенной, а также если у больного появляются системные симптомы (например, тахикардия или температура), то необходимо немедленно направить его в стационар.
 |
| Рисунок 4. Осложненная дивертикулярная болезнь. Зонд вставлен в перфорированный дивертикул. Слизистая выглядит вполне нормальной |
Больных с разлитой болью в животе и /или признаками перитонита следует экстренно госпитализировать.
Лекарственное и хирургическое лечение. В неосложненных случаях для лечения может быть достаточным специальное питание. Больному рекомендуют диету с высоким содержанием клетчатки и/или прием лекарственных препаратов, увеличивающих объем стула, например шелуху испагулы (ispaghula). Пациенты должны пить много жидкости.
Боли, обусловленные спазмами гладкой мускулатуры, следует снимать спазмолитиками — такими, как мебеверин (mebeverine). Роль хирургической резекции в неосложненных случаях остается спорной и она должна применяться в исключительных случаях.
Лапоротомия и миотомия (рассечение) гипертрофированной гладкой мускулатуры сигмовидной кишки справедливо подверглись критике и представляют в настоящее время только исторический интерес.
Элективная хирургия. При осложнениях — таких, как свищи или стриктуры, требуется хирургическое вмешательство с резекцией пораженного дивертикулами сегмента толстой кишки и с наложением первичного анастомоза. Больным с рецидивами дивертикулита резекция предлагается в случаях, когда их физическое состояние позволяет провести такое вмешательство — если исключена другая патология.
Одну треть больных, которые госпитализируются по поводу приступа дивертикулита, в последующие пять лет приходится госпитализировать повторно с той же патологией.
Элективная хирургия связана с гораздо меньшей частотой осложнений и смертностью; обычно удается провести резекцию и наложение первичного анастомоза, хотя иногда может потребоваться формирование стомы.
Экстренная хирургия. Для больных с генерализованным перитонитом перед операцией требуется проведение эффективных реанимационных мероприятий с внутривенным введением жидкости и антибиотиков.
Перфорация толстой кишки — тяжелая ситуация, почти половина больных с каловым перитонитом умирают. При гнойном перитоните, который развивается в результате разрыва дивертикулярного абсцесса, наблюдается более низкая, но все же значительная смертность.
Больным с острым дивертикулитом, не поддающимся консервативному лечению, также может потребоваться операция. В таких случаях резецируются воспаленный сегмент с дивертикулами или флегмона, причем обычно удается наложить первичный анастомоз.
При обширном каловом или гнойном загрязнении брюшной полости необходима резекция пораженного сегмента, но первичный анастомоз при этом не всегда уместно накладывать. В таких случаях культя прямой кишки ушивается, и проксимальные отделы толстой кишки выводятся на кожу в виде конечной колостомы. Это вмешательство называется операцией Хартмана (Hartmann).
После операции Хартмана в большинстве случаев удается без всякого риска закрыть колостому, и, по многочисленным данным, в 80% случаев восcтанавливается нормальное прохождение кишечного содержимого.
Если развиваются осложнения, то выключение пораженного сегмента из работы кишечника проводится с помощью наложения обходного анастомоза и налаживания дренажа брюшной полости. Но в таких ситуациях этот сегмент не резецируется, что приводит к значительному повышению смертности по сравнению с первичной резекцией. Поэтому от подобной операции подавляющее большинство хирургов отказалось.
При осложнениях дивертикулярной болезни тяжелые сопутствующие заболевания и пожилой возраст отрицательно влияют на исход экстренной операции.