Транскраниальная хирургия аденом гипофиза: показания, методика, результаты
Соколов А.Ф., Кадашев Б.А., Трунин Ю.К., Воронина И.А., Елисеева Н.М., Туркин А.М., Григорьев А.Ю.
Несмотря на расширение показаний к трансназосфеноидальным операциям значительная часть аденом гипофиза может быть радикально удалена только транскраниальным доступом. За 10 лет (1984-1993) в 1 отделении оперировано 1242 больных. Более чем у 40% были аденомы крупных размеров, включая гигантские. Возраст больных от 16 до 67 лет. Мужчин 56%, женщин 44%. Чаще встречались пролактиномы и гормонально неактивные опухоли (75%), т.е. опухоли с относительно стертой эндокринологической симптоматикой. У большинства определялись выраженные зрительные нарушения в виде хиазмального синдрома, причем в 25% случаев отмечалось грубое ассиметричное снижение остроты зрения вплоть до слепоты. Распределение больных по направлению экстраселлярного роста представлено в таблице №1.
Показаниями для удаления аденом транскраниальным доступом являются:
выраженный экстроселлярный рост опухоли с распространением ее в лобную, височную доли мозга, в желудочки мозга или ретроселлярно.
Умеренно выраженный ассиметричный супраселлярный рост опухоли с формированием вторичных интракраниальных узлов, или наличие узкого перешейка, связывающего интра- и супраселлярную часть опухоли.
Воспалительные заболевания со стороны придаточных пазух носа, являющиеся противопоказанием для трансназального доступа.
Противопоказания с транскраниальным операциям не связывались величиной и распространенностью опухоли, состоянием зрительных функций. Операции не производились лишь при грубой некорригируемой медикаментозным лечением декомпенсацией функций гипотоламических структур или сопутствующих тяжелых соматических заболеваниях.
В определении показаний к хирургическому удалению аденом, выбору адекватному доступу важное значение имеет весь комплекс современных диагностических методик, решающее значение среди которых принадлежит КТ и МРТ. Ангиография показана для уточнения отношения опухоли к сосудам основания опухоли при латеральном ее расположении при подозрении на передний вариант хиазмы для исключения гигантской аневризмы. Предоперационная подготовка включала назначение накануне оперативного вмешательства стероидных гормонов, седативных препаратов. Операции производились микрохирургическим методом под эндотрахеальным наркозом на фоне дегидратации.
Для удаления опухоли применялся односторонний субфронтальный доступ, при котором нижний распил кости производился как можно ближе к краю надбровной дуги, что обеспечивало хороший обзор зрительных нервов, хиазмы, сонных артерий, стебля гипофиза и турецкого седла. Рисунок №1.
Бифронтальный доступ применялся гораздо реже, лишь при гигантских, распространяющихся в лобные доли, аденомах. Мы пользовались доступом из 4-х фрезевых отверстий (Коновалов А.Н.. Федоров С.Н.), два из которых накладывались у верхне-наружных углов орбит, непосредственно над хорошо прощупываемым костным гребешком у места прикрепления жевательных мыщц. Два других на 2-3 см кпереди от коронарного шва и на 2,5-3 см кнаружи по обе стороны от средней линии. Рисунок №2.
При латеральном распространении опухоли применялся лобно-височный доступ, при котором, в отличии от классического птерионального, костный лоскут формировался от середины лобной кости и включал значительную часть чешуи височной. Это обеспечивало доступ как субфронтально, так и со стороны височной ямки. Рисунок №3.
Птериональный доступ показан в случае префиксированной хиазмы, а также при распространении опухоли в кавернозный синус. Рисунок №4.
Расширенный орбито-зигоматико-лобно-височный доступ, позволяющий осуществить интра- и экстрадуральные манипуляции в области кавернозного синуса с минимальной ретракцией мозга нами использовался в единичных случаях.
Транскраниальное удаление в Израиле – секрет успеха нейрохирургов Топ Ихилов
Транскраниальное удаление в Израиле – чем отличается от подобной операции, проводимой в СНГ, и каковы преимущества выполнения данного вмешательства в клинике Топ Ихилов. На этот интересующий многих пациентов вопрос можно дать исчерпывающий ответ: в лучшей клинике страны опухоли головного мозга удаляют профессионально, используя только инновационные технологии и прогрессивные методики.
Ни для кого на сегодняшний день не секрет, что лучшая медицина – это та медицина, которая исцеляет. Успехи израильской медицины бесспорны и подтверждены статистикой и отзывами пациентов со всего земного шара. Но с каждым годом операции на головном мозге, проводимые лучшими нейрохирургами, становятся все более малотравматичными и все более эффективными. Ученые и врачи упорно работают над усовершенствованием оперативного лечения церебральных опухолей, и в Топ Ихилов достигли такого уровня, при котором 100% положительный и результативный исход операции гарантирован.
Нигде в мире вы не найдете медицинскую помощь такого высокого уровня и по таким доступным ценам. Приемлемая стоимость транскраниального удаления – одно из главных преимуществ нейрохирургии Земли обетованной. А все благодаря щедрому и постоянному финансированию системы здравоохранения из госбюджета.
Вам поставили неутешительный диагноз и назначили операцию на головном мозге? В Топ Ихилов операция пройдет без боли и осложнений. Оставьте заявку на сайте клиники Топ Ихилов или закажите звонок нашего консультанта, и вы поймете, что качественная медицина доступна всем.
Транскраниальное удаление в Израиле: нейрохирурги Топ Ихилов творят чудеса
В чем суть данной процедуры и как ее выполняют в клинике Топ Ихилов
В израильских клиниках опухоли головного мозга преимущественно удаляют малотравматичными и малоинвазивными методами – с помощью эндоскопических операций. Благо, новейшее и высокотехнологичное оборудование позволяет проводить такие оперативные вмешательства.
В некоторых случаях все же возникает необходимость в транскраниальном доступе к образованию – если опухоль достигла больших размеров или же расположена в труднодоступном для эндоскопических инструментов участке церебральных тканей.
Чтобы безопасно для пациента добраться к новообразованию, выполняют краниотомию – то есть вскрывают черепную коробку. В лобной доле мозга удаляют часть костной ткани, таким образом расширяя черепную ямку. Через полученное отверстие извлекают опухоль. После окончания операции кость возвращают на место. Операция происходит под контролем современной визуализационной медицинской техники, что делает врачебную ошибку просто невозможной.
Диагностика в Топ Ихилов: точный результат – 100% успех операции
Перед операцией обязательно проводят диагностику – на 100% точные результаты диагностического обследования позволяют максимально точно локализовать опухоль и удалить ее без осложнений и массивных кровопотерь.
Для локализации опухоли и определения ее соотношения с окружающими тканям головного мозга проводят такие исследования:
Транскраниальное удаление в Израиле: цены
Цены на транскраниальное удаление в Израиле значительно ниже, чем в клиниках Германии и Америки. Разница существенная и составляет от 35 до 50%. Это объясняет огромный наплыв иностранных пациентов даже из экономически развитых стран в клиники Израиля.
Как свидетельствуют оставленные пациентами отзывы, транскраниальное удаление в Израиле недорогое, отличается отсутствием послеоперационных осложнений и прекрасным косметическим эффектом. Заинтересовало лечение в Топ Ихилов? Свяжитесь с нашим консультантом. И помните: точную стоимость операции можно рассчитать только поле диагностики, представитель клиники озвучит приблизительную стоимость транскраниального удаления в Израиле.
Хирургическое лечение аденомы гипофиза
Мы оказываем помощь пациентам с нейрохирургической патологией головного и спинного мозга, осложненными повреждениями и заболеваниями черепа и позвоночника, периферической нервной системы с 1959 года.
🕮 Чтение займет 1 минуту
Получить консультацию по Хирургическое лечение аденомы гипофиза
Лечение аденомы гипофиза
В том случае, когда заболевание не вызывает никаких симптомов, рекомендуется наблюдать за динамикой роста опухоли. Для этого через определенные промежутки времени проводят МРТ обследование. Если образование увеличивается в размерах, принимают решение о способе лечения.
Основным видом лечения является хирургическая операция по удалению аденомы гипофиза.
Показания к оперативному лечению аденомы гипофиза
Виды операций
В нашем отделении проводится два вида оперативного лечения аденомы гипофиза, которые выполняются с помощью 2 достопов.
Трансназальный доступ
Операция проводится через нос, без трепанации черепа. К современным хирургическим методам относятся минимально-инвазивные операции, при которых удаление осуществляется через носовые пазухи (трансназальное удаление). Это стало возможным благодаря тому, что гипофиз расположен примерно на уровне переносицы.
В ходе операции хирург использует эндоскоп или операционный микроскоп. Операция по удалению опухоли гипофиза через нос имеет ряд преимуществ по сравнению с транскраниальной методикой (через лобную кость). При трансназальном удалении аденомы гипофиза риск повреждения прилежащих тканей мозга минимальный.
Транскраниальный доступ
Проводится трепанация черепа, это метод используется при аденомах гипофиза, которые находятся за пределами турецкого седла.
В некоторых случаях проводится двухэтапное хирургическое лечение (операция). Сначала часть опухоли удаляется через нос, а вторым этапом проводится трепанация черепа и удаляются остатки опухоли, которые на первом этапе удалить не представлялось возможным.
Показания к консервативному лечение
Микроаденоме гипофиза, которая секретирует ПРОЛАКТИН или СТГ (используются агонисты дофамина Бромокриптин, Каберголин (Достинекс, Алактин), Перголид, Октреотид). Лечение проводится под наблюдением эндокринолога.
Лучевая терапия
Чаще всего используется, как вспомогательный метод после хирургического удаления аденомы гипофиза (операции), для предотвращения дальнейшего роста опухоли.
Эффективность лечения
Где проводят лечение аденомы гипофиза в Херсоне?
Техника эндоскопического удаления опухолей гипофиза требует слаженной работы не только опытного нейрохирурга, но и команды квалифицированных специалистов нейрохирургов. Кроме того для проведения трансназальных операций необходим полный комплект специального оборудования. Поэтому лечение аденом гипофиза рекомендуется проводить в специализированных центрах нейрохирургии, например, как отделение нейрохирурги в ХОКБ.
Транскраниальная операция это что
АКТГ — аденокортикотропный гормон
ВСА — внутренняя сонная артерия
ЛГ — лютеинизирующий гормон
МРТ — магнитно-резонансная томография
МРТ — магнитно-резонансная томография
ТТГ — тиреотропный гормон
СТГ — соматотропный гормон
ТМО — твердая мозговая оболочка
ЦНС — центральная нервная система
УЗИ — ультразвуковое исследование
Аденомы гипофиза занимают третье место среди всех опухолей ЦНС и, по данным разных авторов, составляют от 7 до 18% всех внутричерепных новообразований [1—9]. Чаще всего они проявляются в наиболее работоспособном возрасте от 20 до 50 лет, одинаково часто у мужчин и женщин. По данным эпидемиологических исследований, распространенность клинических случаев аденом гипофиза составляет 1,6 на 100 000 населения. Согласно статистическим данным, ежегодно в России выявляется около 3 тыс. вновь заболевших [1, 4, 10].
Аденомы гипофиза, по морфологическим данным, — это чаще доброкачественные медленно прогрессирующие опухоли, однако их рост сопровождается эндокринными, неврологическими и нейроофтальмологическими нарушениями, что и является причиной обращения пациентов за медицинской помощью [1, 6].
Хирургическое лечение пациентов с аденомами гипофиза является серьезной проблемой современной нейрохирургии как из-за значительного количества больных, так и по причине вовлечения в патологический процесс важнейших анатомических структур, что обусловливает сложность радикальной резекции опухоли при минимальном количестве осложнений [1, 3, 4, 6, 10, 11].
Классификация аденом гипофиза
Существует большое количество различных взаимодополняющих классификаций аденом гипофиза — по гистологической природе, размерам, локализации, гормональной активности. Ниже представлены основные клинические классификации аденом гипофиза, наиболее удобные во врачебной практике, являющиеся основой построения клинического диагноза.
Классификация аденом гипофиза по размеру:
— микроаденомы (до 15 мм);
— гигантские (больше 60 мм).
Топографоанатомическая классификация аденом гипофиза:
— эндоселлярные аденомы — опухоли, не выходящие за пределы турецкого седла;
— эндоэкстраселлярные аденомы — с распространением опухоли за пределы турецкого седла;
— супраселлярный рост — распространение опухоли в полость черепа;
— латероселлярный рост — распространение опухоли в кавернозный синус и/или под ТМО, выстилающую дно средней черепной ямки;
— инфраселлярный рост — распространение опухоли в основную пазуху и/или в носоглотку;
— антеселлярый рост — распространение опухоли в решетчатый лабиринт и/или орбиту;
— ретроселлярный рост — распространение опухоли в заднюю черепную ямку, под ТМО ската.
Классификация аденом гипофиза по гормональной активности:
— гормонально-неактивные аденомы гипофиза;
— гормонально-активные аденомы гипофиза:
Методы диагностики
Все больные с подозрением на аденому гипофиза должны быть обследованы по единому стандартному плану, включающему клинические, лабораторные методы и методы нейровизуализации.
Стандарт
Клинические методы
Неврологический осмотр. Стандартный.
Нейроофтальмологический осмотр. Включает оценку остроты зрения, поля зрения, наличия и степени глазодвигательных нарушений, исследование глазного дна.
Осмотр оториноларинголога. Необходим в процессе подготовки больного к трансназальной эндоскопической операции. Оценивается наличие воспалительных изменений в полости носа и околоносовых пазух, являющихся абсолютным противопоказанием к проведению трансназальных операций. Оцениваются анатомические особенности полости носа: степень гипертрофии носовых раковин, искривление перегородки носа, наличие костных шипов перегородки.
Осмотр эндокринолога. Оценивается эндокринологический статус. Выявляются гормональные нарушения, оценивается степень их выраженности, производится их медикаментозная коррекция.
Осмотр анестезиолога. Необходим в процессе подготовки больного к трансназальной эндоскопической операции. При осмотре оценивается степень операционного риска, даются рекомендации по до-операционному ведению и обследованию больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.
Стандарт
Лабораторные методы. Общеклинические анализы: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, определение свертывающей системы крови.
Радиоиммунное исследование гормонов крови. Радиоиммунным методом производится определение содержания тропных гормонов гипофиза в крови (ПРЛ, СТГ, АКТГ, ТТГ, соматомедин С), а также гормонов, продуцируемых периферическими эндокринными железами (Т3, Т4, кортизол и его метаболиты, половые гормоны).
Рекомендации
При необходимости проводятся дополнительные исследования и консультации смежных специалистов, направленные на определение степени выраженности сопутствующих заболеваний и коррекцию имеющихся нарушений.
Стандарт
Методы нейровизуализации. Краниография боковая, прямая, придаточных пазух носа. Размеры турецкого седла определяются на прицельных боковых краниограммах, произведенных с фокусного расстояния 60 см. Оцениваются размеры турецкого седла, изменения его структуры и прилежащих костных образований: изменение формы седла, расширение входа в седло, двухконтурность дна, остеопороз спинки и передних наклоненных отростков клиновидной кости, деструкция верхних отделов ската. Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа производится для выявления воспалительных изменений в околоносовых пазухах, которые являются абсолютным противопоказанием для проведения трансназального вмешательства [1, 2, 10].
Компьютерная томография с контрастным усилением и без такового. Метод позволяет четко вы-явить соотношение опухоли и костных структур основания черепа, наличие воспалительных изменений в околоносовых пазухах, а также анатомические особенности носовых структур и основной пазухи [1—3, 12].
МРТ (режим Т1, Т2, с контрастом, выполненная на томографе с напряженностью магнитного поля не менее 1 Тл). В настоящее время МРТ является основным методом диагностики аденом гипофиза и позволяет провести дифференциальный диагноз с другими околоселлярными новообразованиями. Помимо определения точного размера, структуры и расположения опухоли, при МРТ имеется возможность определить соотношение опухоли с основными магистральными сосудами, зрительными нервами, веществом больших полушарий головного мозга. При контрастном усилении аденома гипофиза относительно быстро и интенсивно накапливает контрастное вещество, что позволяет четко отграничивать ткань опухоли от мозговых структур [1—9] (рис. 1).
Рис. 1. МРТ-диагностика аденом гипофиза. а — косвенные признаки микроаденомы гипофиза (указано короткой стрелкой) — дислокация стебля гипофиза (указано длинной стрелкой) и асимметрия гипофиза и кавернозных синусов; б, в — пример визуализации микроаденомы гипофиза. МРТ до (б) и после (в) введения контрастного вещества. Стрелками указана опухоль — очаг пониженного накопления контраста.
Клиническая симптоматика аденом гипофиза
Клиническая картина аденом гипофиза складывается из трех основных групп симптомов — неврологических нарушений, нейроофтальмологической симптоматики и симптомов гиперпродукции тропных гормонов гипофиза и/или симптоматики гормональной недостаточности.
Неврологическая симптоматика
Неврологическая симптоматика при аденомах гипофиза крайне разнообразна и зависит от характера роста опухоли. Остановимся на основных неврологических симптомах аденом гипофиза.
Головная боль встречается у 80% пациентов с аденомами гипофиза и может являться как общемозговым, так и очаговым симптомом [1, 3, 4].
Нарушение функции черепных нервов (в первую очередь глазодвигательные нарушения, поражение ветвей тройничного нерва) чаще всего возникает при поражении структур кавернозного синуса при латероселлярном росте опухоли. Встречается не более чем у 5% пациентов с аденомами гипофиза [3, 4, 6, 11, 13]. Крайне редко опухоль имеет ретроселлярный рост, сопровождающийся стволовыми нарушениями и альтернирующими синдромами [1].
Диэнцефальные нарушения (ожирение по адипозогенитальному типу, кахексия, нарушение ритма «сон — бодрствование», снижение уровня произвольной активности, вегетососудистые реакции, нарушение психики, памяти, ориентировки, вплоть до развития корсаковского синдрома) возникают при значительном супраселлярном росте аденомы гипофиза, сопровождающемся компрессией диэнцефально-гипоталамических структур [1, 3, 4].
Окклюзионная симптоматика при механической окклюзии отверстия Монро.
Нейроофтальмологическая симптоматика
Нейроофтальмологическая симптоматика возникает при механической компрессии хиазмы и зрительных нервов супраселлярной частью аденомы гипофиза и представлена хиазмальным синдромом, включающим битемпоральный тип нарушения поля зрения, снижение остроты зрения, атрофию на глазном дне. Нейроофтальмологическая симптоматика отмечается нами у 56% пациентов с аденомами гипофиза [1, 3, 4]. При асимметрично растущих аденомах характер снижения зрения и изменения полей зрения могут быть различными (рис. 2).
Рис. 2. Зависимость зрительных нарушений от длины зрительных нервов и локализации воздействия на зрительный путь. а — на боковой МРТ представлены варианты расположения хиазмы (желтые точки) относительно опухоли гипофиза при (слева направо) «коротких», «нормальных» и «длинных» зрительных нервах; б — схема изменений полей зрения в зависимости от локализации опухоли (синие точки), влияющей на зрительный путь.
Эндокринологическая симптоматика
Гиперсекреция тропных гормонов гипофиза
СТГ-секретирующие аденомы гипофиза. На 1 млн населения приходится 60 случаев акромегалии [1]. В эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной хирургии СТГ-секретирующие опухоли составляют 30% [1, 3—5, 11]. Избыточная секреция гормона роста приводит к возникновению весьма характерных внешних проявлений в виде увеличения преимущественно дистальных отделов конечностей и костей лицевого скелета. Развитие заболевания в детском или подростковом возрасте, когда еще не произошло обызвествления эпифизов, сопровождается развитием гигантизма. Для акромегалии характерна полиморфная клиническая картина за счет вовлечения в патологический процесс всех органов и систем, что проявляется нарушением углеводного, липидного, минерального обмена с формированием метаболических сдвигов, сердечно-сосудистой, дыхательной недостаточностью, поражением нервной системы, нарушением функции эндокринной системы, поражением кожи, опорно-двигательного аппарата.
СКТГ-секретирующие аденомы гипофиза. В эту категорию входят две группы аденом гипофиза, отличающиеся по патогенезу, клинике и лечению и проявляющиеся болезнью Иценко—Кушинга (БИК) или синдромом Нельсона.
БИК — довольно редкое заболевание, в год регистрируется 1,2—1,7 нового случая на 1 млн населения [1]. В хирургической практике пациенты с БИК встречаются в 3% случаев среди всех оперированных по поводу аденом гипофиза [1, 3, 4, 6]. Для БИК характерно наличие АКТГ-секретирующей опухоли гипофиза, проявляющейся гиперфункцией коры надпочечников и развитием клиники гиперкортицизма (артериальная гипертензия, диспластическое ожирение, трофические изменения кожи, гирсутизм, системный остеопороз, энцефалопатия, вторичный гипогонадизм, вторичный иммунодефицит, миопатия, нефролитиаз, стрии, отеки, сахарный диабет, трофические нарушения кожи).
Синдром Нельсона — крайне редкое заболевание, связанное в первую очередь с гиперсекрецией АКТГ на фоне двусторонней адреналэктомии, выполненной по поводу БИК. Клиническая картина синдрома Нельсона обусловлена клиникой гиперкортицизма, а также избытком меланостимулирующего гормона (выраженная гиперпигментация вплоть до черно-фиолетового цвета кожи и слизистых) в сочетании с хронической декомпенсированной надпочечниковой недостаточностью.
ПРЛ-секретирующие аденомы гипофиза. Среди лиц с гиперпролактинемией аденомы гипофиза диа-гностируются у 52—62% пациентов. Лишь менее 10% пролактином требуют хирургического лечения (в первую очередь, фармакорезистентные опухоли) [1, 7]. Клиническими проявлениями гиперпролактинемии у женщин являются различные нарушения менструального цикла (аменорея, олигоменорея, ановуляторные циклы), бесплодие, лакторея, снижение либидо, фригидность, гирсутизм, акне. У мужчин гиперпролактинемия приводит к снижению потенции или отсутствию либидо, уменьшению выраженности вторичных половых признаков, бесплодию, гинекомастии, лакторее. Для женщин и мужчин в равной степени характерно развитие метаболических и психоэмоциональных нарушений.
ТТГ-секретирующие аденомы гипофиза. Это наиболее редкие формы гормонально-активных аденом гипофиза (1—2%). Клиническая картина гиперти-реоза характеризуется повышенной раздражительностью, нарушением сна, тремором, потливостью, тахикардией, приступами мерцательной аритмии, снижением веса, повышением аппетита, нарушением стула [1].
Гипопитуитарные нарушения
При аденомах гипофиза гипопитуитаризм может иметь характер как первичного (за счет непосредственного поражения ткани гипофиза), так и вторичного (нарушение гипоталимической регуляции за счет сдавления гипоталамуса и стебля гипофиза супраселлярной частью аденомы). Первой нарушается секреция СТГ, затем ЛГ и ФСГ, далее ТТГ и АКТГ с постепенным развитием клиники соответствующей гормональной недостаточности [1].
Лечение аденом гипофиза
Алгоритмы выбора тактики лечения аденом гипофиза
Стандарт
ПРЛ-секретирующие аденомы гипофиза
Методом выбора первичного лечения пролактином является консервативная терапия агонистами дофамина [1, 3, 7].
Хирургическое лечение применяется при неэффективности консервативного лечения агонистами дофамина или их плохой переносимости.
Лучевая терапия показана лишь при неэффективности консервативного лечения, а также нерадикально проведенной операции.
СТГ-секретирующие аденомы гипофиза
Первичное лечение — эндоскопическое эндоназальное удаление опухоли [1, 3, 5, 6, 8].
Консервативная терапия (аналоги соматостатина, агонисты дофамина, агонисты рецепторов гормона роста) используется в качестве подготовки к операции, а также при нерадикально проведенном хирургическом лечении.
Лучевая терапия показана при неэффективности консервативного лечения, а также нерадикально проведенной операции.
АКТГ-секретирующие аденомы гипофиза
Первичное лечение — эндоскопическое эндоназальное удаление опухоли [1, 5, 6, 12].
Лучевая терапия применяется при нерадикально проведенной операции.
ТТГ-секретирующие аденомы гипофиза
Первичное лечение — эндоскопическое эндоназальное удаление опухоли [1].
Лучевая терапия применяется при нерадикально проведенной операции.
Гормонально-неактивные аденомы гипофиза
Первичное лечение — эндоскопическое эндоназальное удаление опухоли при наличии очаговых неврологических и/или нейроофтальмологических синдромов, а также при увеличении размеров опухоли в динамике [1, 3, 4, 6, 14].
Лучевая терапия применяется при нерадикально проведенной операции.
Опция
Наблюдение
Наблюдение за пациентом с аденомой гипофиза возможно в случае отсутствия какой-либо очаговой неврологической и нейроофтальмологической симптоматики при гормонально-неактивном характере опухоли [1, 3, 4]. Пациент должен наблюдаться нейрохирургом совместно с эндокринологом и офтальмологом, проходя регулярное обследование (МРТ, исследование зрительных функций, оценка неврологического статуса, гормонального статуса) не реже одного раза в год.
Стандарт
Хирургическое лечение аденом гипофиза
Показанием к операции при аденомах гипофиза является наличие опухоли, признаки ее активного роста, появление нарушений зрения и других неврологических дефектов, а также эндокринных синдромов, которые не могут быть излечены медикаментозно [1, 3, 5—7, 13]. Большинство операций при аденомах гипофиза плановые, лишь небольшая часть операций проводится в срочном или экстренном порядке (при прогрессирующем снижении зрения, окклюзии, массивном кровоизлиянии в опухоль, сопровождающемся резким нарастанием клинических симптомов, при активации роста опухоли в поздние сроки беременности).
В арсенале хирургических методов лечения аденом гипофиза в настоящее время имеются два основных типа операций: 1) эндоскопические эндоназальные транссфеноидальные вмешательства; 2) микрохирургические транскраниальные операции. У каждой методики имеются свои особенности, преимущества и недостатки. Показания для использования того или иного типа вмешательства определены и сегодня более 90% больных с аденомами гипофиза в большинстве клиник оперируются транссфеноидально [1, 3, 4, 6, 11, 13].
Методом выбора в хирургическом лечении большинства аденом гипофиза является эндоскопическое эндоназальное удаление опухоли [1, 3, 4, 6—8, 10, 11, 13].
Стандарт
Эндоскопическая эндоназальная транссфеноидальная хирургия аденом гипофиза
В настоящее время показания к эндоназальному удалению аденом гипофиза претерпели революционные изменения: использование эндоскопической техники позволяет провести транссфеноидальное удаление аденом гипофиза при небольших размерах турецкого седла, при наличии вторичных бескапсульных узлов, при значительном отклонении супраселлярного отдела опухоли от входа в турецкое седло, при массивном внедрении аденомы в полость кавернозного синуса — т. е. в случаях, когда еще совсем недавно использовались только лишь транскраниальные операции [3—5, 8, 10—15].
Рекомендации
Эндоскопические эндоназальные операции должны проводиться в нейрохирургических клиниках, имеющих эндоскопическую операционную, полностью укомплектованную эндоскопическим эндоназальным инструментарием, и выполняться силами опытных нейрохирургов, прошедших специальную подготовку, имеющих знания по эндоскопической эндоназальной анатомии [2—4, 11—13].
Рекомендации
Пациенты с опухолями хиазмальной области должны быть оперированы в специализированных медицинских центрах, где совместно с квалифицированными нейрохирургами работают квалифицированные реаниматологи, рентгенологи, нейроофтальмологи, нейроэндокринологи, отоневрологи, морфологи и радиологи. Только слаженная работа всех перечисленных специалистов сможет обеспечить оказание квалифицированной медицинской помощи пациентам с аденомами гипофиза не только во время госпитализации, но и в течение всего послеоперационного периода.
Стандарт
Для проведения эндоскопических эндоназальных операций необходим полноценный комплект ригидных 4 мм эндоскопов с различными углами зрения — 0, 30, 45, 70°, источник света, современная цифровая видеокамера, интраназальная дрель, система специальной би- и монополярной коагуляции, ультразвуковой дезинтегратор [1, 3, 4, 10] (рис. 3).
Рис. 3. Эндоскопическое оборудование и инструментарий. а — эндоскопическая стойка, включающая монитор, HD-видеокамеру, источник света, интраназальную дрель, систему моно- и биполярной коагуляции; б — ригидные эндоскопы 0, 30, 45 и 70°; в — интраназальная дрель фирмы «Karl Storz».
Рекомендации
Использование интраоперационной навигации может быть полезно при удалении опухолей из кавернозного синуса, при сложных анатомических особенностях основания черепа, а также в случае операций при рецидивах [3, 4, 6, 11, 13, 15].
Стандарт
Использование интраоперационного допплерографического сканирования позволяет лоцировать интракавернозную часть ВСА и более безопасно удалять опухоль из кавернозного синуса [4, 6, 11, 13].
Стандарт
В стандартном случае процедура проводится через односторонний эндоназальный доступ с эндоскопом как единственным инструментом визуализации без использования микроскопа или носорасширителя, при этом хирургические инструменты вводятся через ту же половину полости носа, что и эндоскоп. В течение процедуры ригидный эндоскоп удерживается хирургом в недоминантной руке или может быть зафиксирован с помощью специального держателя к операционному столу. Отказ от использования носорасширителя позволяет осуществлять широкие по амплитуде движения инструментами во время операции во всех направлениях, не ограниченные жесткими браншами расширителя. При крупном размере опухоли, особенно при наличии латероселлярного распространения, рекомендуется использовать двусторонний эндоскопический доступ (через обе половины носа), позволяющий свободно работать в четыре руки (рис. 4).
Рис. 4. Моменты операции. а — расположение операционной бригады; б — работа через обе половины носа «в четыре руки».
Операция состоит из нескольких этапов: назального, сфеноидального, селлярного, экстраселлярного и этапа пластики послеоперационных дефектов.
На назальном этапе осуществляется доступ к передней стенке основной пазухи путем латерализации средней носовой раковины и устранения прочих анатомических преград (искривленная перегородка носа, костные шипы перегородки, полипы). После визуализации главного анатомического ориентира данного этапа операции — соустья основной пазухи производится коагуляция слизистой сфеноэтмоидального кармана, что приводит к обнажению костной передней стенки основной пазухи.
На сфеноидальном этапе производятся резекция задних отделов перегородки носа и максимально широкая передняя сфеноидотомия с использованием дрели или костных кусачек. Далее резецируются мешающие доступу межпазушные перегородки. После удаления межпазушных перегородок становятся видны ключевые анатомические ориентиры основной пазухи — дно турецкого седла, площадка основной кости, скат, костные выступы внутренних сонных артерий, костные выступы зрительных нервов, оптико-каротидный карман.
На селлярном этапе операции трепанируется дно турецкого седла, рассекается ТМО и удаляется опухоль из полости турецкого седла. Удаление опухолей гипофиза должно производиться последовательно. В первую очередь удаляется нижняя и латеральные части опухоли (но не латероселлярная) из полости турецкого седла. Удаление этих частей опухоли производится с использованием 0 и 30° эндоскопов.
Во время экстраселлярной фазы опухоль удаляется из супраселлярного и параселлярных пространств. На этом этапе становится необходимым последовательно использовать 30, 45, 70° эндоскопы. При использовании эндоскопов с различными углами зрения возможна широкая визуализация эндо-, супра-, латероселлярных структур в условиях хорошей освещенности операционной раны. Это позволяет снизить риск повреждения основных анатомических структур, максимально радикально удалить опухоль, в том числе и из труднодоступных мест, своевременно выявить интраоперационную ликворею и надежно закрыть дефект в капсуле. Этапы операции представлены на рис. 5.
Рис. 5. Этапы стандартной эндоскопической эндоназальной операции удаления аденомы гипофиза. а — латерализация средней носовой раковины (правосторонний доступ): 1 — средняя носовая раковина, 2 — перегородка носа, 3 — шпатель; б — коагуляция слизистой сфеноэтмоидального кармана: 1 — передняя стенка основной пазухи, 2 — верхняя носовая раковина, 3 — перегородка носа, 4 — средняя носовая раковина; в — передняя сфеноидотомия: 1 — дно турецкого седла, 2 — остатки передней стенки основной пазухи; г — анатомические ориентиры основной пазухи: 1 — костные выступы внутренних сонных артерий, 2 — дно турецкого седла, 3 — костные выступы канала зрительных нервов, 4 — оптико-каротидный карман, 5 — площадка основной кости, 6 — скат, 7 — межпазушная перегородка; д — удаление аденомы гипофиза. 0° эндоскоп: 1 — опухоль (аденома гипофиза), 2 — кюретка, 3 — отсос; е — вид супраселлярной капсулы после удаления опухоли. 70° эндоскоп: 1 — истонченная капсула в межневральном пространстве — нет явных остатков опухоли, 2 — проекция правого зрительного нерва, 3 — проекция хиазмы.
Для расправления перерастянутой супраселлярной капсулы опухоли используется методика управляемой внутричерепной гипотензии, путем выведения ликвора через установленный в начале операции наружный люмбальный дренаж, а также приподниманием головного конца операционного стола и использованием гипертонического раствора NaCl.
Неоценимо использование эндоскопической техники для удаления вторичных узлов опухоли, отходящих от ее супраселлярного отдела, а также от верхнего полюса кавернозных синусов. С эндоскопом практически всегда удается найти вход во вторичный узел и радикально удалить его. Для остановки кровотечения (как из полости кавернозного синуса, так и из полости удаленной опухоли) применяются все доступные средства для местного гемостаза: ватники, смоченные перекисью водорода, гемостатическая марля Surgicel ETHICON, Inc, пластины Tachocomb «Nycomed», Surgiflo ETHICON, Inc, эндоназальная моно- и биполярная коагуляция. Однако рекомендуется избегать использования без крайней на то нужды коагуляции в полости турецкого седла и супраселлярного пространства, а также в полости кавернозного синуса (особенно монополярной). К сожалению, широко распространенные за рубежом эффективные средства местного гемостаза (Tissuflease «Baxter» и др.) в Российской Федерации пока не сертифицированы и в настоящее время недоступны.
Интраоперационная ликворея является не осложнением, а лишь особенностью операции. Довольно частое выявление интраоперационных ликворей происходит в результате более радикального удаления опухоли и лучшей, по сравнению с микроскопом, визуализацией даже небольшой ликворной фистулы.
На этапе пластики послеоперационных дефектов полость седла герметизируется с использованием различных клеевых субстанций для профилактики послеоперационной ликвореи. Рекомендуется во всех случаях удаления аденом гипофиза для профилактики послеоперационной ликвореи (даже при отсутствии интраоперационной ликвореи) герметизировать полость турецкого седла, используя пластины Tachocomb Baxter в сочетании с фибрин-тромбиновым клеем (EviselETICON или его аналоги). Ауто-ткани используются при герметизации обширных дефектов основания черепа, в первую очередь при осуществлении расширенных эндоскопических доступов, а также при значительных дефектах супраселлярной капсулы либо при ее полном отсутствии.
При значительном отклонении супраселлярной части аденомы гипофиза на площадку основной кости удаление опухоли через дно турецкого седла будет заведомо нерадикально и сопряжено с высоким риском повреждений анатомических сосудисто-нервных структур. В этих случаях производится расширение зоны трепанации на площадку основной кости, т. е. осуществляется передний расширенный транссфеноидальный эндоскопический эндоназальный доступ (рис. 6).
Рис. 6. Схема и примеры опухолей, удаленных из переднего расширенного транссфеноидального эндоскопического эндоназального доступа (краниофарингиомы, менингиомы, аденомы гипофиза, глиомы, холестеатомы). Слева — анатомический препарат, показывающий границы переднего расширенного доступа (желтый пунктир). Зеленым пунктиром показана трепанация дна турецкого седла при стандартном трансназальном доступе. 1 – интракавернозная часть ВСА; 2 – площадка основной кости; 3 – турецкое седло; 4 – скат. Справа — пример эндосупраселлярной аденомы гипофиза, удаленной из переднего расширенного транссфеноидального эндоскопического эндоназального доступа. На МРТ до операции (сверху) видна эндосупраселлярная аденома больших размеров, супраселлярный отдел которой заваливается кпереди на площадку основной кости (указано стрелкой). МРТ через 1 год после операции (внизу). Остатков опухоли нет. В области основной пазухи имеются послеоперационные изменения.
При значительном латероселлярном распространении аденомы в полость кавернозного синуса, особенно при медиальном смещении интракавернозной части внутренней сонной артерии, в ряде случаев целесообразно, помимо трепанации дна турецкого седла, между бугорками сонных артерий осуществлять резекцию костей передней стенки кавернозного синуса латеральнее сонной артерии (так называемый латеральный расширенный транссфеноидальный эндоскопический эндоназальный доступ, (рис. 7). Этот доступ можно рассматривать как альтернативу достаточно травматичному интра-экстрадуральному интракраниальному доступу по Доленсу. Существует несколько вариантов расширенных латеральных доступов к кавернозному синусу: с резекцией только средней носовой раковины; с резекцией средней, верхней носовых раковин и задних клеток решетчатого лабиринта; латеральнее средней носовой раковины с резекцией группы передних, средних и задних решетчатых клеток. При этом доступе показано применение микродопплерографического датчика для лоцирования интракавернозной части ВСА.
Рис. 7. Схема латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического эндоназального доступа и пример аденомы гипофиза, удаленной из данного доступа. Слева — анатомический препарат, в центре — интраоперационное фото, показывающие границы латерального расширенного доступа (желтый пунктир). Зеленым пунктиром показана трепанация дна турецкого седла при стандартном трансназальном доступе. Красная изогнутая линия — интракавернозная часть левой ВСА. 1 — интракавернозная часть ВСА; 2 — турецкое седло; 3 — скат. Справа — пример эндолатероселлярной аденомы гипофиза, удаленной из латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического эндоназального доступа. МРТ до и через 1 год после операции (положение левой ВСА указано стрелкой).
Расширенные транссфеноидальные доступы являются достаточно сложными и должны осуществляться нейрохирургами с большим опытом эндоскопической эндоназальной хирургии, который выражается в наличии у операционной бригады специ-фических навыков и четкого понимания эндоназальной эндоскопической анатомии [13—16].
Транскраниальная хирургия аденом гипофиза
В настоящее время доля транскраниальных операций в хирургии аденом гипофиза составляет менее 10%. Сформулировать жесткие показания к транскраниальному доступу в настоящее время сложно, ибо во многом это зависит от того, насколько в каждой клинике освоены и внедрены современные транссфеноидальные эндоскопические эндоназальные операции [1].
Стандарт
Консервативное лечение аденом гипофиза
Медикаментозное лечение можно разделить на три вида [1, 5, 7, 9].
Патогенетическая терапия. Осуществляется препаратами, ингибирующими гиперсекрецию тропных гормонов гипофиза. Данные препараты применяются в качестве комбинированного лечения СТГ-продуцирующих или смешанных СТГ+ПРЛ-секретирующих аденом гипофиза (аналоги соматостатина, агонисты дофамина, агонисты рецепторов гормона роста) или в качестве первичного метода лечения ПРЛ-секретирующих аденом гипофиза (агонисты дофамина).
Симптоматическая терапия. Проводится в целях лечения различных синдромов, сопутствующих основным проявлениям заболевания.
Заместительная гормональная терапия. Применяется для компенсации эндокринной недостаточности у больных с аденомами гипофиза.
Результаты хирургического лечения аденом гипофиза
Методика эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления аденом гипофиза позволила решить основную проблему транссфеноидальной хирургии — отсутствие панорамного обзора операционного поля. Внедрение эндоскопических технологий обеспечивает широкий обзор зоны вмешательства в условиях хорошей освещенности, позволяет удалять опухоли под непосредственным визуальным контролем. Эти факторы привели к повышению показателей радикальности и снижению риска повреждения важных анатомических образований [2—4, 10, 11, 14].
Для суждения о результатах хирургического лечения оцениваются следующие показатели: динамика основных клинических синдромов (нейроофтальмологическая симптоматика, неврологический и гормональный статус), радикальность операции, частота и характер послеоперационных осложнений, послеоперационная летальность, количество рецидивов заболевания и т. д.
Улучшение зрительных функций после операции отмечено у 32% пациентов с аденомами гипофиза [3, 4]. После эндоскопических эндоназальных операций ухудшение зрительных функций к моменту выписки отмечено лишь у 2% пациентов [3, 4].
Исследование гормонального статуса у пациентов с повышенным до операции уро