Топическая диагностика
Полезное
Смотреть что такое «Топическая диагностика» в других словарях:
ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА — ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА, диагностика местоположения пат. процесса. Т. д. получила особое развитие применительно к заболеваниям нервной системы и может быть доведена здесь до чрезвычайной тонкости в силу высокой морфол. и фнкц. диференцированности… … Большая медицинская энциклопедия
ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА — [от греч. topikos, topos место и diagnostikos способный распознавать] определение местонахождения очага болезни … Психомоторика: cловарь-справочник
диагностика топическая — Д., направленная на определение локализации патологического процесса … Большой медицинский словарь
Глюкагонома — Гистологическая картина панкреати … Википедия
Инсулинома — Инсулинома … Википедия
ТОПИЧЕСКИЙ — (греч. topikos, от topos место). Местный. Словарь иностранных слов, вошедших в состав русского языка. Чудинов А.Н., 1910. ТОПИЧЕСКИЙ греч. topikos, от topos, место. Местный. Объяснение 25000 иностранных слов, вошедших в употребление в русский… … Словарь иностранных слов русского языка
Синдром Пехкранца — Бабинского Фрелиха МКБ 10 E23.623.6 МКБ 9 253.8253.8 DiseasesDB … Википедия
Мышечная гипотония — МКБ 10 P94.294.2 МКБ 9 358358 DiseasesDB … Википедия
Функциона́льная диагно́стика — раздел диагностики, содержанием которого являются объективная оценка, обнаружение отклонений и установление степени нарушений функции различных органов и физиологических систем организма на основе измерения физических, химических или иных… … Медицинская энциклопедия
Ишемический инсульт — Компьютерная томограмма головного мозга, демонстрирующая инфаркт в правом полушарии головн … Википедия
Параличи́ — (paralyses; греч. paralysis расслабление) расстройства двигательной функции в виде отсутствия произвольных движений вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц. При некоторых формах П. отсутствие произвольных движений сочетается с… … Медицинская энциклопедия
ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
поражений нервно й с и-с т е м ы — определение локализации и распространенности патол. очага (очагов) в нервной системе на основании оценки выявленных при комплексном обследовании нарушений функций нервной системы. В связи с этим важнейшее значение в Т. д. принадлежит представлениям и конкретным сведениям о локализации функций в ц. н. с. (см. Кора головного мозга).
Учение о локализации функций в нервной системе начало интенсивно развиваться во второй половине 19 в. Большой вклад в развитие этого направления внесли труды И. П. Павлова, И. М. Сеченова,
III. Броун-Секара, II. Брока, Фрича (G. Th. Fritsch), Гитцига (J. E. Hit-zig), Штиллинга (В. Stilling), К. Гольджи, П. Флексига, Дейтерса (О. F. С. Deiters), Альцгеймера (A. Alzheimer), О. Фогта и др. по анатомии и физиологии нервной системы животных и человека. Основы семиотики нервных болезней были заложены в 70—90-х годах 19 в. В. М. Бехтеревым, А. Я. Кожевниковым,
B. К. Ротом, Г. Дюшенном, А. Вюль-пианом, Ж. Шарко, В. Эрбом, К. Вернике,, к-рые впервые дали детальный анализ синдромологии нервных болезней на основании клин, наблюдений и обобщения данных морфол. исследований. Дальнейшее совершенствование методологии топического диагноза связано с работами отечественных ученых Г. И. Россолимо, JI. О. Даркшевича, В. А. Муратова, М. И. Аствацатурова, Л. В. Блуме-нау, И. И. Русецкого, А. М. Гринш-тейна, И. Н. Филимонова, Б. С. Дой-пикова, М. Б. Кроля, М. С. Маргулиса, Е. К. Сеппа, А. В. Триумфова,
C. Н. Д авиденкова, А. Р. Лурия, Н. К. Боголепова, Е. В. Шмидта и др. и становлением невропатологии как отдельной клинической дисциплины (см. Невропатология).
Качественно новая ступень в понимании анатомо-функциональных взаимоотношений в нервной системе в последние годы обусловлена широким и р имеиен нем ней ро х иру рг ическ их
методов лечения, а также внедрением в клинику прямых методов исследования мозга с использованием имплантированных электродов (см. Микроэлектродный метод исследования) и фармакол. средств направленного действия.
Топический диагноз является итогом дедуктивного логического процесса и включает анализ данных неврол. осмотра и результатов объективных методов исследования. В решении вопросов Т. д. важное значение имеют сведения, касающиеся течения патол. процесса с особым акцентом на постоянство сочетания отдельных признаков поражения нервной системы и динамику формирования характерных симп-томокомилексов. Определение локализации патол. очага является неотъемлемой частью диагноза заболеваний нервной системы.
Топический диагноз в невропатологии предусматривает правильную оценку характера неврол. симптомов. Условно можно выделить несколько вариантов неврол. расстройств. Симптомы выпадения, являющиеся следствием органического поражения нервной системы, характеризуются, как правило, постоянством расстройства функции, к-рое подтверждается и данными объективного исследования; эти симптомы возникают при разрушении того или иного нервного центра или проводящих путей, связывающих этот центр с периферией. При поражении эфферентных центров и систем симптомы выпадения часто сочетаются с так наз. «плюс-симптомами», или симптомами высвобождения. Чем сложнее уровень организации нервного центра, тем больше регуляторных механизмов он объединяет, а при его поражении разнообразие «плюс-симптомов» значительно возрастает. Появление симптомов высвобождения связано с дезинтеграцией регулирующей деятельности нервной системы (см. Нервная система, физиология), когда в действие вступают автоматизмы низшего порядка; параллельно формируются комненсаторные реакции, к-рые также могут быть отнесены к симптомам высвобождения. Симптомы раздражения возникают при возбуждении нервных центров, раздражении проводящих путей различными патол. процессами (опухоли мозга, энцефалиты, менингиты, общие инфекции, интоксикации и др.) и имеют непостоянный характер. В развитии этих симптомов важная роль принадлежит нарушениям ге-мо- и ликвородииамики, расстройствам обмена веществ в ткани мозга. Симптомы выпадения и раздражения нередко наблюдаются одновременно, поэтому для установления их истинной сущности и определения их значения для Т. д. необходимо детальное знание анатомии и структурно-функциональных взаимоотношений в нервной системе.
Анализ неврол. симптомов позволяет выявить очаговое или диффузное поражение нервной системы.
Топический диагноз очагового нарушения строится на основе объективных, постоянно сочетающихся патол. признаков, наличие к-рых может быть объяснено нарушением анатомо-функциональных взаимоотношений в определенной области нервной системы. Очаговые поражения мозга типичны для опухолевых и псевдоопухолевых процессов, нарушений кровообращения в определенных сосудистых бассейнах и других процессов. Понятие «очаговый симптом» относительно, поскольку ни один локальный патол. процесс не может протекать изолированно, не вызывая реакции со стороны других отделов нервной системы, к-рая представляет собой единое функциональное целое. Степень выраженности очаговых симптомов зависит от быстроты развития, распространенности и характера патол. процесса, а также от возраста больного. При различных острых состояниях (напр., кровоизлиянии в мозг) очаговые симптомы могут длительное время не выявляться вследствие диасхиза (см.); при медленном развитии патол. процесса (напр., росте глиомы мозга) очаговые симптомы могут длительное время не выявляться вследствие развития компенсаторных мозговых механизмов (в особенности у детей). Развитие очаговых симптомов связано не только с непосредственным повреждением той или иной области мозга, но и со смещением хмозговых структур, с лик-вородинамическими расстройствами (симптомы на расстоянии) и ДР-
Диффузное поражение нервной системы, как правило, характеризуется симптомами, обусловленными поражением не одной какой-либо или нескольких определенных областей мозга, а распространенным поражением нервной системы.
Наряду с органическими симптомами при заболеваниях нервной системы наблюдают и так наз. функциональные расстройства. При этом не удается выявить объективных признаков очагового поражения мозга, однако имеет место нарушение регуляции определенных его функций. Такого рода дисрегуляторные проявления нередко возникают после тяжелых соматических заболеваний, психических потрясений, черепномозговых травм, а также в связи с физиол. сдвигами в организме в определенные возрастные периоды, напр, в пубертатном. Иногда функциональные расстройства могут быть ранними проявлениями органических поражений нервной системы.
Постановка топического диагноза требует знания основных симптомо-комплексов и их вариантов, возникающих при поражении определенных отделов нервной системы.
Топический диагноз поражения спинного мозга (см.) включает оценку сегментарных расстройств движений, чувствительности и вегетативных функций, а также проводниковых нарушений движений и чувствительности ниже уровня поражения. На основании имеющихся симптомов определяют уровень патол. очага, его распространение в поперечном и продольном направлениях. Структурные нарушения, локализующиеся в продолговатом мозге, варолиевом мосту (см. Мост головного мозга) и ножках мозга (см. Средний мозг), вовлекают в патол. процесс ядра черепно-мозговых нервов (см.). Симптомы поражения тех или иных ядер свидетельствуют об уровне локализации очага. Поражение двигательного ядра или исходящих из него волокон обычно сочетается с поражением близко расположенных двигательных или чувствительных путей. Периферический парез мышц, иннервируемых черепно-мозговыми нервами, на стороне очага поражения и проводниковые расстройства движений и чувствительности на противоположной стороне характерны для половинного поражения ствола головного мозга и носят название «альтернирующего синдрома» (см. Альтернирующие синдромы). Поражения продолговатого мозга (см.) сопровождаются в числе других симптомов бульбарным параличом (cm.)l. Двусторонние надъядерные иатол. процессы вызывают псевдо-бульбарный паралич (см.). Топический диагноз поражения мозжечка (см.) ставят при расстройстве координации в виде статической и локомоторной атаксии (см.), наблюдающейся на стороне очага поражения, а также нистагма (см.) и мозжечковой дизартрии (см.).
Для поражения таламуса (см.) характерны расстройства чувствительности (см.), особенно выраженные в дистальных отделах конечностей, так наз. таламические боли и ги-иерпатия на противоположной очагу стороне. Нарушения мышечно-суставной чувствительности проявляются сенситивной атаксией. Нередко возникают также атетоидные движения (см. Атетоз), насильственный смех и плач.
Синдромы поражения базальных ядер (см.) состоят из сложных изменений тонуса мышц и двигательной активности (см. А мио статический симптомокомплекс, Гиперкинезы, Паркинсонизм, Экст рапир амидная система).
Топический диагноз поражения различных отделов гипоталамуса (см.) основывается на анализе нарушений водно-солевого, жирового, белкового и углеводного обмена, функций сна, терморегуляции, функций эндокринных и внутренних органов, расстройств эмоциональных реакций (см. Гипоталамический синдром).
Поражение внутренней капсулы (см. Головной мозг) проявляется гемиплегией (см.), гемианестезией и гемианопсией (см.) на стороне, противоположной очагу поражения.
Топический диагноз поражения коры головного мозга (см. Кора головного мозга, Головной мозг) ставят при наличии симптомов раздражения (см. Джексоновская эпилепсия), сочетании признаков нарушения корковых отделов анализаторов с расстройством высших корковых функций (гнозиса, праксиса, речи, памяти, мышления). В связи с тем что высшие корковые функции являются отражением сложной интегративной деятельности мозга в целом, определение места расположения патол. очага в коре головного мозга представляет большие трудности, к-рые иногда могут быть преодолены лишь с помощью комплексных исследований.
Топический диагноз поражения периферической нервной системы (см.) ставят на основании двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств, соответствующих анатомическому распределению зон иннервации периферических нервов, сплетений, корешков спинномозговых нервов.
Современная Т. д. располагает, помимо неврол. осмотра, такими методами исследования, как компьютерная томография спинного и головного мозга (см. Томография компьютерная), пневмоэнцефалография (см.), ангиография (см. Церебральная ангиография), эхоэнцефалография (см.), электроэнцефалография (см.), радиоизотопное сканирование (см.), электромиография (см.), а также специальными псих о л., отоневрол., нейроофтальмол. методами исследования, с помощью к-рых могут быть получены данные, уточняющие локализацию патол. очага и характер неврол. симптомов.
Библиогр.: Бадалян JI. О. Детская неврология, М., 1975; Бехтерев В. М. Основы учения о функциях мозга, в. 1 — 7, Спб., 1903 —1907; Блуме нау Л. В. Мозг человека, М.— Л., 1925; Боголепов Н. К. Семиотика и диагностика нервных болезней, М., 1973; Грин-
штейн А. М. Пути и центры нервной системы, М., 1946; ДаркшевичЛ. О. Курс нервных болезней, т. 1, М., 1922; Кроль М. Б. и Федорова Е.А. Основные невропатологические синдромы,
М., 1966; Курс нервных болезней, под юед. Г. И. Россолимо, М.— Л., 1927; Многотомное руководство по неврологии, под ред. Н. И. Гращенкова, т. 1, кн. 1, с. 9, М., 1955; Сеченов И. М. Рефлексы головного мозга, М., 1961; Триум
фов А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы, Л., 1974;
Adams R. D. a. Victor М. Principles of neurology, N. Y., 1981; В r o-
d a 1 A. Neurological anatomy in relation to clinical medicine, N. Y. a. o., 1974;
Топическая диагностика поражений нервной системы
Топическая диагностика поражений нервной системы — определение локализации и распространенности патологического очага (очагов) в нервной системе на основании оценки выявленных при комплексном обследовании нарушений функций нервной системы. В связи с этим важнейшее значение в топической диагностике принадлежит представлениям и конкретным сведениям о локализации функций в центральной нервной системе. ( Триумфов А.В. 1974)
Топическая диагностика строится на теории Сеченова. Универсальность рефлекса, возможность его использования для объяснения даже наиболее сложных проявлений человеческой деятельности подчеркивал И. М. Сеченов: “Все акты сознательной и бессознательной жизни по способу происхождения суть рефлексы”.
Теоретические положения о рефлекторной природе деятельности центральной нервной системы человека, выдвинутые И. М. Сеченовым, убедительно подтвердили в многочисленных экспериментальных исследованиях на животных И. П. Павлов и его ученики. Они создали теорию рефлекторной деятельности нервной системы, которая так и называется: “Рефлекторная теория Сеченова — Павлова”.
И. П. Павлов выделил три основных принципа этой теории:
Виды рефлексов
Бесчисленное множество рефлексов делится на группы по тому или иному признаку.
По биологическому значению различают рефлексы пищевые, оборонительные, половые, ориентировочные, двигательные и позотонические (поддерживающие позы тела). По расположению рецепторов (вызывающих определенный рефлекс) — экстероцептивные (рецепторы на внешней поверхности тела), интероцептивные (рецепторы во внутренних органах) и проприоцептивные (рецепторы в мышцах, сухожилиях, суставах).
По характеру ответной реакции — двигательные (мышечное сокращение), секреторные (выделение секрета железами) и сосудодвигательные (расширение и сужение сосудов). По длительности протекания — физические и тонические (быстрые и медленные).
Условно можно выделить несколько вариантов неврологических расстройств:
Симптомы выпадения, являющиеся следствием органического поражения нервной системы; характеризуются, как правило, постоянством расстройства функции, которое подтверждается и данными объективного исследования; эти симптомы возникают при разрушении того или иного нервного центра или проводящих путей, связывающих этот центр с периферией (видео 1).
При поражении эфферентных центров и систем симптомы выпадения часто сочетаются с так называемыми плюс-симптомами или симптомами высвобождения. Чем сложнее уровень организации нервного центра, тем больше регуляторных механизмов он объединяет, а при его поражении разнообразие плюс-симптомов значительно возрастает. Появление симптомов высвобождения связано с дезинтеграцией регулирующей деятельности нервной системы, когда в действие вступают автоматизмы низшего порядка; параллельно формируются компенсаторные реакции, которые также могут быть отнесены к симптомам высвобождения (видео 2).
Симптомы раздражения возникают при возбуждении нервных центров, раздражении проводящих путей различными патологическими процессами (опухоли мозга, энцефалиты, менингиты, общие инфекции, интоксикации и др.), и они непостоянны, например расчесы в области шеи у собак с сирингомиелией. В развитии этих симптомов важная роль принадлежит нарушениям гемо- и ликвородинамики, расстройствам обмена веществ в ткани мозга.
Симптомы выпадения и раздражения нередко наблюдаются одновременно, поэтому для установления их истинной сущности и определения значения для топической диагностики необходимо детальное знание анатомии и структурно-функциональных взаимоотношений в нервной системе.
Диашиз (греч. diaschizō раскалывать, разделять; синоним диасхиз) — состояние недеятельности нервных центров, развивающееся вследствие внезапного прекращения поступления к ним возбуждающих импульсов, бывает выражено в первые дни после острого обширного внутримозгового кровоизлияния, спинномозговой травмы, приводящих к поражению пирамидной системы на разных ее уровнях. Дефицит возбуждающих импульсов после повреждения проводников переводит структурно сохраненные нервные клетки на иной уровень реактивности, что клинически проявляется различными расстройствами функций.
Термин «диашиз» предложил в 1914 г. Монаков (С. Monakow), который выделял ассоциативный, комиссуральный и цереброспинальный диашиз. Расстройство функций в неразрушенных структурах, но соединенных с патологическим очагом в том же полушарии большого мозга, он называл ассоциативным, а с патологическим очагом в другом полушарии — комиссуральным диашизом. При цереброспинальном диашизе у пациентов с гемиплегией, возникшей в результате кровоизлияния, развивается нарушение функций клеток вентральных рогов спинного мозга. Клинически оно проявляется отсутствием сухожильнных рефлексов и понижением мышечного тонуса вместо характерных для гемиплегии сухожильной гиперрефлексии и спастической мышечной гипертонии.
Когда диашиз устраняется и восстанавливается возбудимость мотонейронов, в парализованных мышцах наблюдается повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Продолжительность диашиза зависит от величины, характера, локализации очага поражения и компенсаторных возможностей центральной нервной системы. Большое значение имеет возраст пациента и состояние его сердечно-сосудистой системы. При неблагоприятных условиях диашиз может быть длительным, при этом сохраняется так называемая перманентная вялая гемиплегия. ( Сорохтин Г.Н. 1968). Именно по причине данного явления оценка неврологического статуса после травмы не отвечает в полной мере реальной картине повреждения.
При медленном развитии патологического процесса (например, при росте глиомы мозга) очаговые симптомы могут длительное время не выявляться из-за компенсаторных мозговых механизмов. Опухоль может занимать значительную часть головного мозга, и при этом собака может совершенно нормально выглядеть или иметь минимальные неврологические расстройства (видео 3,4).
Стоит отметить, что у данного пациента новообразование в головном мозге осталось, но использование противоотечной терапии полностью нивелировало симптомы поражения головного мозга.
Развитие очаговых симптомов связано не только с непосредственным повреждением той или иной области мозга, но и со смещением мозговых структур, с ликвородинамическими расстройствами. Диффузное поражение нервной системы, как правило, характеризуется симптомами, обусловленными поражением не одной какой-либо или нескольких определенных областей мозга, а распространенным поражением нервной системы.
Наряду с органическими симптомами при заболеваниях нервной системы наблюдают и так называемые функциональные расстройства. При этом не удается обнаружить объективных признаков очагового поражения мозга, однако нарушается регуляция определенных ею функций. Такого рода дисрегуляторные проявления нередко возникают после тяжелых соматических заболеваний, психических потрясений, черепно-мозговых травм, а также в связи с физиологическими сдвигами в организме. Иногда функциональные расстройства могут быть ранними проявлениями органических поражений нервной системы.
Постановка топического диагноза требует знания основных симптомокомплексов и их вариантов, возникающих при поражении определенных отделов нервной системы. Степени неврологических расстройств важно определить сразу, так как от этого будет зависеть выбор дальнейших действий: метода лечения и диагностики.
II степень – боль, нарушение постановки конечности, (нарушение проприоцепции) парез. Сохранена способность ходить.
III степень – боль, нарушение постановки конечности, (нарушение проприоцепции) парез. Отсутствует способность ходить.
IV степень – отсутствие сенсорных и двигательных функций (паралич). Сохранено восприятие глубокой боли.
V степень – отсутствие сенсорных и двигательных функций (паралич). Отсутствует восприятие глубокой боли (синдром поперечного разрыва спинного мозга).
А также определиться с видом паралича, проведя неврологическое обследование.
Паралич
Существует всего два вида паралича. Выявив на основании исследования объема активных движений и их силы наличие паралича или пареза, обусловленного заболеванием нервной системы, определяют его характер: происходит ли он вследствие поражения центральных или периферических двигательных нейронов.
Поражение центральных мотонейронов на любом уровне корково-спинномозгового пути обусловливает возникновение центрального или спастического паралича.
Центральный мотонейрон. Поражение двигательной области коры больших полушарий или пирамидного пути приводит к прекращению передачи всех импульсов для осуществления произвольных движений от этой части коры до вентральных рогов спинного мозга. Результатом является паралич соответствующих мышц. Если перерыв пирамидного пути произошел внезапно, рефлекс растяжения мышц подавлен. Это означает, что паралич вначале вялый. Могут пройти дни и недели, прежде чем этот рефлекс восстановится.
Периферический мотонейрон. Повреждение может захватывать вентральные рога, вентральные корешки, периферические нервы. В пораженных мышцах не выявляется ни произвольной, ни рефлекторной активности. Мышцы не только парализованы, но и гипотоничны; наблюдается арефлексия вследствие прерывания моносинаптической дуги рефлекса на растяжение. Через несколько недель наступает атрофия, а также реакция перерождения парализованных мышц. Это свидетельствует о том, что клетки вентральных рогов оказывают на мышечные волокна трофическое влияние, которое является основой для нормальной функции мышц.
Основные симптомы центрального паралича (спастический паралич всегда свидетельствует о поражении ЦНС – головного или спинного мозга):
Основные симптомы периферического паралича (Вялый паралич). Возникает при поражении периферических мотонейронов на любом участке (вентральный рог, корешок, сплетение и периферический нерв):
Топический диагноз поражения спинного мозга включает оценку сегментарных расстройств движений, чувствительности и вегетативных функций, а также проводниковых нарушений движений и чувствительности ниже уровня поражения.
На основании имеющихся симптомов определяется уровень патологического очага и его распространение в поперечном и продольном направлениях. Получение данных основано на знании расположения сегментов спинного мозга относительно позвоночника и прохождения проводящих путей спинного мозга.
Схема расположения нижних двигательных центров у собак.
Схема распределения проводящих путей и ядер серого вещества в области второго шейного сегмента у собак.
2 ventral median fissure
Cерое вещество
10 accessory n. spinal nucleus
Белое вещество
18 латеральный кортикоспинальный тракт (перекрещенный пирамидный, руброспинальный)
Задний канатик, funiculus dorsalis (posterior) (13) на уровне шейных и верхних грудных сегментов спинного мозга задней промежуточной бороздой делится на два пучка:
медиальный пучок, или тонкий пучок (пучок Голля), fasciculus graciiis (14), непосредственно прилежит к задней продольной борозде. (Ф. Голль, Friedrich Goll, 1829-1903, швейцарский анатом);
клиновидный пучок (пучок Бурдаха), fasciculus cuneatus (17), примыкает с медиальной стороны к заднему рогу латеральнее медиального пучка. (К.Ф. Бурдах, Karl Friedrich Burdach, 1776-1847, немецкий анатом и физиолог).
Вентральный спиноталамический путь проходит в Вентральный компонент СТП, его называют также вентральным СТП. Клеточные тела нейронов этого проводящего пути расположены в пластинах I, IV-VII. Путь восходит в вентральном пучке спинного мозга (16 ventral funiculus) и заканчивается в различных ядрах ствола и таламуса.
Спинно-ретикулярно-таламический путь, спинно-ретикулярный путь, спинно-мезэнцефалический путь и средний пучок переднего мозга иногда объединяют в функционально единое образование под названием спинно-ретикулярно-таламическии путь. Он формирует проводящие пути с множеством синаптических связей между спинным мозгом, ретикулярной формацией спинного мозга, таламусом и гипоталамусом. Поскольку эти проводящие пути заканчиваются в паравентрикулярных ядрах гипоталамуса, продолжаясь в медиальный пучок переднего мозга, то спинно-ретикулярно-таламическии путь, несомненно, вовлечен в нейроэндокринные реакции на боль.
Схема: поперечный срез спинного мозга, в котором скомбинированы все основные структуры, в норме находящиеся на разных уровнях.
Неврологическое обследование
Проводят осмотр, пальпацию и измерение объема мышц. Определяют атрофию или гипертрофию. Измеряя сантиметром объем мышц конечности, можно выявить степень выраженности трофических расстройств, фибриллярные и фасцикулярные подергивания, конфигурацию мышц, их напряжение. Определяют объем активных и пассивных движений, мышечную силу, мышечный тонус, ритмику активных движений и рефлексы. На тонус мышц оказывают влияние спинномозговой (сегментарный) рефлекторный аппарат, афферентная иннервация, ретикулярная формация, а также шейные тонические, в том числе вестибулярные центры, мозжечок, система красного ядра, базальные ядра.
Гипотония и атония мышц возникают при периферическом параличе или парезе (нарушение эфферентного отдела рефлекторной дуги при поражении нерва, корешка, клеток вентрального рога спинного мозга), поражении мозжечка, ствола мозга, полосатого тела и задних канатиков спинного мозга.
Полное отсутствие активных движений называют параличом, ограничение движений или ослабление их силы – парезом. Паралич или парез одной конечности носит название моноплегии или монопареза (видео 5). Паралич или парез двух одноименных конечностей называют гемиплегией или гемипарезом (видео 6).
Паралич трех конечностей – триплегией; четырех конечностей – квадриплегией или тетраплегией (видео 7)
Патологические рефлексы появляются при поражении пирамидного пути, когда нарушаются спинальные автоматизмы. Патологические рефлексы в зависимости от рефлекторного ответа подразделяют на разгибательные и сгибательные. Патологические защитные (или спинального автоматизма) рефлексы на грудных и тазовых конечностях – непроизвольное укорочение или удлинение парализованной конечности при уколе, щипке. Защитные рефлексы чаще имеют сгибательный характер (непроизвольное сгибание конечности в коленном и тазобедренном суставах). Разгибательный защитный рефлекс характеризуется непроизвольным разгибанием конечности в тазобедренном, коленном суставах и сгибанием плюсны. Перекрестные защитные рефлексы – сгибание раздражаемой конечности и разгибание другой отмечаются обычно при сочетанном поражении пирамидного и экстрапирамидного путей, главным образом на уровне спинного мозга (видео 8).
Крайним проявлением повышения сухожильных рефлексов являются так называемые клонусы. Клонусы представляют собой ритмические сокращения какой-либо мышцы, возникающие в результате растяжения ее сухожилия. В сущности, клонус есть цепь следующих один за другим сухожильных рефлексов, вызываемых непрерывающимся растяжением сухожилия. Наиболее частыми являются клонусы рефлекса коленной чашки (видео 8).
Рефлекс ахиллова сухожилия Затрагивает L5-L7, S1 сегменты спинного мозга, расположенные в области четвертого и пятого поясничных позвонков у собак. И в области пятого-седьмого у кошек. Задействован седалищный нерв и икроножная мышца. Рефлекс не слишком выражен у здоровых собак.
При описании рефлексов применяют следующие градации:
Рефлексы могут быть:
Рефлексы черепно-мозговых нервов
Видео 18 Нарушение лицевой чувствительности у кота.
Видео 19 Повреждение лицевого нерва у собаки.
Рефлекс угрозы(видео 20). Афферентная часть вторая пара (зрительный нерв). Эфферентная часть седьмая пара (лицевой нерв) черепных нервов, двигательные ядра в среднем и ромбовидном мозге, а также двигательные клетки в вентральных рогах шейных сегментов. Сознательная проприоцепция (видео 21). Затронуты рецепторы суставов, мышц, проводящие пути спинного мозга. Тонкий и клиновидный пучки и центры головного мозга. В норме животное должно распрямить конечность немедленно после того как была поставлена на наружную поверхность.
Тонические или постуральные рефлексы (рефлексы положения. Видео 22) представляют собой проявления особой сложной иннервационной системы, автоматически регулирующей тонус мышц для поддержания положения тела. Существуют механизмы, рефлекторно регулирующие равновесие как в покое, так и в движении. Перераспределение мышечного тонуса в значительной мере зависит от изменения положения в пространстве головы (лабиринтные и шейные тонические рефлексы). Как показал эксперимент на животных, основное значение в регуляции мышечного тонуса при стоянии и движении имеют вестибулярные и красные ядра в стволе мозга. В норме тонические рефлексы в значительной мере заторможены высшими отделами головного мозга и выявляются с особой интенсивностью при их выключении.
Наклон головы зависит от восьмой пары (преддверно – улитковый) и может развиваться при одностороннем поражении ствола или ядер одиннадцатой пары черепных нервов (добавочный только двигательный нерв). При поражении одиннадцатой пары (видео 23) развиваются признаки периферического паралича атрофия мышц иннервируемых данным нервом (трапециевидная, ключично-сосцевидная ключично-шейная мышца). При одностороннем поражении добавочного нерва голова отклонена в пораженную сторону. Поворот головы в здоровую сторону ограничен.
Наиболее часто встречаемые синдромы
Синдром Шифф–Шеррингтона
Повреждение грудной части спинного мозга влияет на тормозящие нейроны, тела которых находятся в краниальной части поясничного отдела спинного мозга, а их аксоны проектируются краниально, подавляя функцию мышц-экстензоров грудной конечности.
Синдром поражения половины поперечника спинного мозга (Синдром Броун-Секара)
На стороне поражения развивается центральный паралич происходит выключение глубокой болевой чувствительности, расстройство всех видов чувствительности по сегментарному типу; периферический парез мышц соответствующего миотома; диссоциированная анестезия на противоположной стороне (связано с нарушением кровообращения в спиноталамическом тракте). Встречается при ишемических спинальных инсультах, нарушении кровообращения в сулко-комиссуральной артерии, в результате эмболии, травмы и.т.д. Эта артерия снабжает кровью почти всю боковую половину поперечника спинного мозга, за исключением задних канатиков, поэтому в данном случае при ишемии синдром Броун – Секара будет неполный, так как будут отсутствовать проводниковые расстройства эпикритической чувствительности на стороне поражения.
Ведущими клиническими признаками синдрома Броун-Секара (видео 24) являются:
Синдром воблера. Шейная спондилопатия или Wobblers синдром собак
Сдавление может происходить из-за какой-то одной причины или их комбинации:
Клинические симптомы цервикальной грыжи диска связаны с динамической силой сжатия и механического смещение спинного мозга и цервикальных нервных корешков вытесненным дисковым материалом. (Olsson SE 1951). Симптомы могут включать гиперестезию шеи, болезненные спазмы мышц шеи, парез, атаксию, или тетраплегию. Несмотря на большую компрессию, может присутствовать только боль постоянная или периодическая. (Bailey CS, Holliday TS 1975, Hoerlein BF 1978, Shores A 1982) Боль может быть вызвана компрессией корешков, оболочек мозга или может быть дискогенной. (Prata RG, Stroll SG1973). Подобные симптомы могут наблюдаться при миелитах и менингитах, а также опухолях спинного мозга и тел позвонков. Для дифференциальной диагностики проводят миелографию. Миелография также полезна в определении места поражение (Bartels JE, Hoerlein BF, Boring JG: 1978 Morgan JP 1972)
Синдром Хорнера.(окулярно-симпатико-паралитический)
Синдромы поражения различных сегментов спинного мозга собаки (сегменты спинного мозга и позвонки не совпадают)
Верхний шейный отдел (C1-C5)
Паралич диафрагмы
Спастическая тетраплегия
Утрата всех видов чувствительности
Центральное нарушение функции мочевого пузыря (задержка с периодическим недержанием и императивными позывами(неотложными))
Боли в шее и затылке
Шейное утолщение (C5-Th1-3) (Видео 25, 26)
Периферический паралич передних конечностей
Центральный паралич задних конечностей
Синдром Бернара-Горнера
Боли в области повреждения
Утрата всех видов чувствительности
Центральное нарушение функции мочевого пузыря (задержка с периодическим недержанием и императивными позывами (неотложными)).
Рис. 1 Повреждение в шее и начало вялого паралича в груди у кота.
Задняя спастическая параплегия (Центральный паралич задних конечностей)
Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности ниже уровня поражения Отсутствие паникулярного рефлекса ниже уровня поражения
Центральное нарушение функции мочевого пузыря (задержка с периодическим недержанием и императивными позывами (неотложными))
Боли в участке повреждения гиперестезия.
Поясничное утолщение (L2-3-S3) (Видео 28)
Вялая нижняя параплегия
Анестезия задних конечностей и хвоста
Нарушение функции мочевого пузыря (возможно вялый паралич стенки и спастический сфинктера)
Боли в участке повреждения гиперестезия.
Конский хвост (кауда эквина) (Видео 29)
Боли в области повреждения
Периферический паралич задних конечностей
Расстройства всех видов чувствительности в задних конечностях и промежности
Периферическое нарушение функции мочевого пузыря
Снижение анального рефлекса вплоть до зияния анального отверстия, недержание кала
Трофические нарушения в области крестца и задних конечностей.
Структурные нарушения, локализующиеся в продолговатом мозге, мосту и ножках мозга, вовлекают в патологический процесс ядра черепных нервов. Симптомы поражения тех или иных ядер свидетельствуют об уровне локализации очага. Поражение двигательного ядра или исходящих из него волокон обычно сочетается с поражением близко расположенных двигательных или чувствительных путей. Периферический парез мышц, иннервируемых черепными нервами, на стороне очага поражения и проводниковые расстройства движений и чувствительности на противоположной стороне характерны для половинного поражения ствола головного мозга и названы альтернирующими синдромами.
При осмотре выявляются атрофии языка, мышц гортани и мягкого неба, фибриллярные подергивания (особенно в мышцах языка), снижение глоточных рефлексов и выявление реакции перерождения в мышцах языка.
При осмотре, в отличие от бульбарного паралича, при псевдобульбарном параличе не бывает атрофий и фибрилляций, отсутствует реакция перерождения при проведении ЭНМГ. Глоточный рефлекс сохранен или усилен. Остро развившийся бульбарный паралич может закончиться смертью в результате дыхательных расстройств и нарушения сердечной деятельности, так как бульбарный синдром развивается при поражении продолговатого мозга, где наряду с центрами, ответственными за глотание и голосообразование, находятся жизненно важные центры, регулирующие акт дыхания и сердечной деятельности (Видео 30).
Видео 30 Паралич языка
Рис. 2 Новообразование мозжечка с симптомами поражения продолговатого мозга у лабрадора
Топический диагноз поражения мозжечка ставят при расстройстве координации в виде статической и локомоторной атаксии, наблюдающейся на стороне очага поражения, а также нистагма и мозжечковой дизартрии (видео 31).
Поражения таламуса. Характерны расстройства чувствительности, особенно выраженные в дистальных отделах конечностей, так называемые таламические боли и гиперпатия на противоположной очагу стороне. Нарушения мышечно-суставной чувствительности проявляются сенситивной атаксией.
Синдромы поражения базальных ядер головного мозга состоят из сложных изменений тонуса мышц и двигательной активности.
Топический диагноз поражения различных отделов гипоталамуса основывается на анализе нарушений водно-солевого, жирового, белкового и углеводного обмена, функций сна, терморегуляции, функций эндокринных и внутренних органов, расстройств эмоциональных реакций.
Поражение внутренней капсулы проявляется гемиплегией, гемианестезией и гемианопсией на стороне, противоположной очагу поражения.
Топический диагноз поражения коры большого мозга ставят при наличии симптомов раздражения, сочетании признаков нарушения корковых отделов анализаторов с расстройством высших корковых функций. В связи с тем, что высшие корковые функции отражают сложную интегративную деятельность мозга в целом, определение места расположения патологического очага в коре большого мозга представляет большие трудности, которые иногда могут быть преодолены лишь с помощью комплексных исследований.
Топический диагноз поражения периферической нервной системы ставят на основании двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств, соответствующих анатомическому распределению зон иннервации периферических нервов, сплетений, корешков спинномозговых нервов.
Современная топическая диагностика располагает, помимо неврологического осмотра, такими методами исследования, как компьютерная томография спинного и головного мозга, ядерно-магнитно-резонансная томография, ангиография, эхоэнцефалография, электроэнцефалография, радионуклидное сканирование, электромиография, нейроофтальмологическими методами исследования, с помощью которых могут быть получены данные, уточняющие локализацию патологического очага и характер неврологических симптомов.
Исследование зрачковых реакций в дифференциальной диагностике повреждений зрительного нерва.
Возможны сочетанные повреждения зрительного и глазодвигательного нервов как гомолатеральные, так и контратеральные по отношению друг к другу, при этом наблюдается различные варианты нарушений зрачковых реакций на свет (рис. 3).
Во всех этих случаях ключом к диагностике повреждения зрительного нерва будет являться состояние содружественной реакции на свет на своей или противоположной стороне.
Несомненно, клиническое выявление повреждения зрительного нерва возможно в той стадии, когда имеются только односторонние зрачковые нарушения.
Рис. 3 Зрачковые реакции в норме и при повреждениях зрительного и глазодвигательного нервов (Еолчиян С.А., 1996)
Чувствительность – способность организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов. Учение И.П. Павлова об анализаторах заложило основы естественнонаучного понимания природы и механизмов чувствительности. Каждый анализатор состоит из периферического (рецепторного) отдела, проводниковой части и коркового отдела.
Рецепторы – специальные чувствительные образования, способные воспринимать какие-либо изменения внутри или вне организма и преобразовывать их в нервные импульсы.
Благодаря специализации рецепторов осуществляется первый этап анализа внешних раздражителей – разложение целого на части, дифференциация характера и качества сигналов. При этом все виды внешней энергии, трансформируясь в нервные импульсы, поступают в мозг в виде сигналов. В зависимости от функциональных особенностей рецепторы подразделяются на экстерорецепторы (находятся в коже и информируют о происходящем в окружающей среде), телерецепторы (содержатся в ушах и глазах), проприорецепторы (обеспечивают информацию о напряжении мышц и сухожилий, движениях и положении тела) и интерорецепторы («сообщающие» о состоянии внутри организма). Имеются также осмо-, хемо-, барорецепторы и др.
Кожные рецепторы разделяются на механорецепторы (прикосновение, давление), терморецепторы (холод, тепло) и ноцицептивные рецепторы (боль). Этих рецепторов много в коже, особенно между эпидермисом и соединительной тканью, поэтому кожа может рассматриваться как чувствительный орган, покрывающий всю поверхность тела. В ней имеются свободные нервные окончания и инкапсулированные концевые образования. Свободные нервные окончания располагаются между эпидермальными клетками и воспринимают болевые раздражения. Пластинчатые тельца Фатера-Пачини, расположенные в глубоких слоях кожи, воспринимают давление. Колбы Краузе считаются холодовыми рецепторами, а тельца Руффини – тепловыми.
Рецепторы содержатся также в более глубоких тканях: мышцах, сухожилиях, фасциях, суставах. Мышечные рецепторы включают несколько типов, наиболее важными из которых являются нервно-мышечные веретена. Они реагируют на растяжение мышц и ответственны за осуществление рефлекса растяжения.
Тельца Гольджи-Маццони – толстые миелиновые волокна, «намотанные» вокруг групп коллагеновых сухожильных волокон, окруженные соединительнотканной капсулой. Они расположены между сухожилием и мышцей. Подобно мышечным веретенам, они реагируют на натяжение, но порог их чувствительности выше.
Инкапсулированные, более дифференцированные тельца, очевидно, обеспечивают эпикритическую чувствительность, ощущение легкого прикосновения, вибрации, давления. Свободные нервные окончания обеспечивают протопатическую чувствительность, например различия в силе боли или температуре.
Рецепторы – периферические окончания афферентных нервных волокон, которые являются периферическими отростками псевдоуниполярных нейронов спинномозговых ганглиев. При этом волокна, исходящие из нервно-мышечных веретен и имеющие толстую миелиновую оболочку, занимают самую медиальную часть дорсального корешка. Среднюю часть корешка занимают волокна, исходящие из инкапсулированных рецепторов. Наиболее латеральные волокна почти не миелинизированы и проводят болевые и температурные импульсы. Только некоторые импульсы, приходящие из мышц, суставов, фасций и других тканей, достигают уровня коры большого мозга и осознаются; большинство же импульсов нужно для автоматического контроля двигательной активности, необходимой для стояния или ходьбы.
Проходя в спинной мозг через дорсальные корешки, отдельные волокна разделяются на многочисленные коллатерали, которые обеспечивают синаптические связи с другими нейронами спинного мозга. Все афферентные волокна при прохождении через входную зону дорсальных корешков лишаются миелинового покрытия и идут в различных трактах в зависимости от их чувствительной модальности.
Проводниковая часть анализатора представлена спинномозговыми узлами, ядрами спинного мозга, мозгового ствола, различными ядрами таламуса, а также такими образованиями, как ретикулярная формация, структуры лимбической системы и мозжечок. Поступившие в ЦНС афферентные импульсы распространяются, прежде всего, по специфическим для проекционных путей данной сенсорной модальности и переключаются в соответствующих ядрах промежуточного мозга. Аксоны нейронов этих ядер достигают сенсорных зон коры, где происходит высший в пределах данного анализатора анализ афферентной информации. В корковых отделах анализатора имеются нейроны, реагирующие только на одно сенсорное раздражение. Это специфические проекционные нейроны. Рядом с ними находятся неспецифические нервные клетки, реагирующие на различные сенсорные раздражители. На уровне среднего мозга от волокон специфических сенсорных путей отходят коллатерали, по которым возбуждение иррадиирует в ретикулярную формацию и неспецифические ядра таламуса и гипоталамуса. Установлено, что ретикулярная формация, так же как и другие подкорковые образования, оказывает на кору полушарии большого мозга восходящее активирующее генерализованное влияние. После обработки на уровне коркового конца анализатора импульсы могут иррадиировать как горизонтально по интер– и интракортикальным путям, так и вертикально по кортикофугальным путям к неспецифическим структурам ствола. Деятельность анализатора включает и обратное влияние высших отделов на рецепторную и проводниковую части анализатора. Чувствительность рецепторов (воспринимающая часть), а также функциональное состояние передаточных реле (проводниковая часть) определяются нисходящими влияниями коры полушарий большого мозга, что позволяет организму из многих раздражителей активно отбирать наиболее адекватную в данный момент сенсорную информацию.
Наиболее распространенной при проведении неврологического обследования является следующая классификация чувствительности:
Экстероцептивными являются такие ощущения, которые формируются в чувствительных образованиях кожи или слизистых оболочек в ответ на внешние воздействия или изменения окружающей среды. Иначе их называют поверхностными (или кожными) и, исходящими из слизистых оболочек, видами чувствительности. Существует три их ведущих разновидности: болевая, температурная (холодовая и тепловая) и тактильная (при легком прикосновении).
Проприоцептивная чувствительность исходит из глубоких тканей тела: мышц, связок, сухожилий, суставов и костей.
Отдельным видам чувствительности соответствуют различные проводящие пути. В спинномозговых узлах располагаются клетки периферических нейронов всех видов чувствительности. Первым нейроном, проводящим импульсы болевой и температурной чувствительности, являются псевдоуниполярные нейроны спинномозговых узлов, периферические ветви которых (дендриты) представляют собой тонкие миелиновые и безмиелиновые волокна, направляющиеся к соответствующему участку кожи (дерматому). Центральные ветви этих клеток (аксоны) входят в спинной мозг через латеральную часть дорсальных корешков. В спинном мозге они разделяются на короткие восходящие и нисходящие коллатерали, которые через 1—2 сегмента образуют синаптический контракт с нервными клетками желатинозной субстанции. Это второй нейрон, который формирует латеральный спино-таламический путь.
Ход волокон, проводящих болевую чувствительность от внутренних органов такой же, как и волокон соматической болевой чувствительности.
Животное осознает положение конечностей, движения в суставах, ощущает давление тела на конечности. Проприоцептивные импульсы исходят из рецепторов мышц, сухожилий, фасций, капсул суставов, глубокой соединительной ткани и кожи. Они идут в спинной мозг вначале по дендритам, а затем по аксонам псевдоуниполярных нейронов спинномозговых узлов. Отдав коллатерали к нейронам дорсальных и вентральных рогов серого вещества, основная часть центральных ветвей первого нейрона входит в дорсальный канатик. Некоторые из них идут вниз, другие – вверх в составе медиального тонкого пучка (Голля) и латерального клиновидного пучка (Бурдаха) и оканчиваются в собственных ядрах: тонком и клиновидном, расположенных на дорсальной стороне покрышки нижней части продолговатого мозга. Волокна, поднимающиеся в составе дорсальных канатиков, расположены в соматотопическом порядке. Те из них, которые проводят импульсы от задней половины туловища, идут в тонком пучке, прилежащем к задней срединной борозде. Другие, проводящие импульсы от груди, передних конечностей и шеи, проходят в составе клиновидного пучка, причем волокна от шеи расположены наиболее латерально. Нервные клетки в тонком и клиновидном ядрах представляют собой второй нейрон, проводящий импульсы проприоцептивной чувствительности. Их аксоны формируют бульботаламический путь. Он идет вначале кпереди тотчас над перекрестом нисходящих пирамидных путей, затем в качестве медиальной петли пересекает среднюю линию и поднимается кзади от пирамид и медиально от нижних олив через покрышку верхней части продолговатого мозга, моста и среднего мозга к вентролатеральному ядру таламуса. Нервные клетки этого ядра являются третьим нейроном. Их аксоны образуют таламокортикальный путь, который проходит через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и лучистый венец белого вещества головного мозга и оканчивается в постцентральной извилине (поля 1, 2, 3) и верхней теменной дольке (поля 5 и 7). Соматотопическая организация сохраняется на протяжении всею хода волокон к таламусу и коре.
Не все афферентные импульсы передаются таламусом в чувствительную область коры. Некоторые из них оканчиваются в двигательной области коры. До определенной степени моторные и сенсорные кортикальные поля перекрываются, поэтому можно говорить о центральных извилинах как о сенсомоторной области. Чувствительные сигналы здесь могут быть немедленно преобразованы в двигательные реакции. Это обусловлено существованием сенсомоторных кругов обратной связи. Пирамидные волокна этих коротких кругов обычно оканчиваются прямо на клетках вентральных рогов спинного мозга без вставочных нейронов.
Импульсы, исходящие из мышечных веретен и сухожильных рецепторов, передаются более быстро проводящими миелинизированными волокнами. Другие проприоцептивные импульсы, исходящие из рецепторов в фасциях, суставах и глубоких слоях соединительной ткани, проводятся по менее миелинизированным волокнам. Только небольшая часть проприоцептивных импульсов достигает коры больших полушарий и может анализироваться. Большинство импульсов распространяется по кольцам обратной связи и не достигает этого уровня. Это элементы рефлексов, которые служат основой произвольных и непроизвольных движений, а также статических рефлексов, противостоящих силе тяжести.
Часть импульсов от мышц, сухожилий, суставов и глубоких тканей идет к мозжечку по спинно-мозжечковым путям. Кроме того, в дорсальном роге спинного мозга расположены клетки, аксоны которых занимают латеральный канатик, по которому они поднимаются к нейронам ствола мозга. Эти пути – спинно-покрышечный, спинно-ретикулярный, спинно-оливный, спинно-преддверный – соединяются с кольцами обратной связи экстрапирамидной системы.
В проведении чувствительных импульсов играет роль ретикулярная формация. На всем ее протяжении к ретикулярной формации подходят спинно-ретикулярные аксоны и коллатерали спинно-таламических путей. Спинно-ретикулярные пути, проводящие импульсы болевой и температурной чувствительности и некоторых видов осязания, разряжаясь в ретикулярной формации, поступают в таламус и далее в кору большого мозга. Различие между прото– и эпикритической чувствительностью может быть отчасти связано с количественным различием и распределением волокон ретикулярной формации между сенсорными путями.
В таламусе болевая, температурная и другие виды чувствительности воспринимаются как неясные, неопределенные ощущения. Когда они достигают коры больших полушарий, то дифференцируются сознанием на различные виды. Сложные виды чувствительности (дискриминация – различение двух точек, точное определение места нанесения отдельного раздражения и др.) являются продуктом корковой активности. Основная роль в проведении этих модальностей чувствительности принадлежит дорсальным канатикам спинного мозга.
Методика исследования
Исследование глубокой чувствительности. Мышечно-суставное чувство проверяется следующим образом: необходимо поставить животное на конечности, проверяемую конечность ставят не на подушечки пальцев, а на тыльную сторону. В норме собака сопротивляется попытке поставить конечность неправильно.
Расстройства чувствительности. Болевое ощущение является наиболее частым симптомом заболевания и причиной обращения к врачу. Боль при заболеваниях внутренних органов возникает вследствие нарушения кровотока, спазма гладкой мускулатуры, растяжения стенок полых органов, воспалительных изменений в органах и тканях. Поражение вещества мозга не сопровождается болью, она возникает при раздражении оболочек, внутричерепных сосудов. Болевая чувствительность практически не представлена на корковом уровне (раздражение коры не вызывает боли), поэтому считают, что высшим центром болевой чувствительности является таламус, где 60 % нейронов в соответствующих ядрах четко реагирует на болевое раздражение. Таким образом, спиноталамическая система играет важную роль в организации генерализованных ответов на действие болевых, температурных и тактильных раздражителей.
Боли возникают при различных патологических процессах в органах и тканях в связи с раздражением чувствительных волокон (соматических и вегетативных) нервных стволов и корешков, имеют проекционный характер, т.е. ощущаются не только в месте раздражения, но и дистальнее, в области, иннервируемой этими нервами и корешками. К проекционным также относятся фантомные боли в отсутствующих сегментах конечностей после ампутации и центральные боли, особенно мучительные при поражении таламуса. Боли могут быть иррадиирующими, т.е. распространяющимися с одной из ветвей нерва на другие, непосредственно не затронутые. Боль может проявляться в зоне сегментарной иннервации или в отдаленном участке, в зоне, непосредственно связанной с патологическим очагом,– отраженно. Болевая реперкуссия осуществляется при участии клеток спинномозговых узлов, серого вещества спинного мозга и мозгового ствола, вегетативной нервной системы и рецепторов в зоне раздражения. Реперкуссия проявляется в зоне отражения различными феноменами: вегетативными, чувствительными, двигательными, трофическими и др. Отраженные болевые зоны Захарьина – Геда возникают при иррадиации раздражения в соответствующую зону на коже при заболеваниях внутренних органов
Важно исследование мышц и нервных стволов путем их пальпации и растяжения. При невралгии и неврите может быть обнаружена их болезненность. Пальпацию производят в тех местах, где нервы расположены близко к костям или к поверхности (болевые точки).
Топическая диагностика нарушений чувствительности. Синдромы нарушений чувствительности различаются в зависимости от локализации патологического процесса. Поражение периферических нервов обусловливает невральный тип расстройства чувствительности: боль, гипестезию или анестезию, наличие болевых точек в зоне иннервации. Нарушаются все виды чувствительности. Выявляемая при повреждении данного нерва зона гипестезии обычно меньше, чем зона его анатомической иннервации, вследствие перекрытия соседними нервами. Отмечаются невралгия – боль в области пораженного нерва, иногда гиперпатия, гипералгезия или каузалгия. Боль усиливается при давлении на нерв, волнении (невралгия тройничного нерва). Плексалгический тип (при поражении сплетения) – боль, симптомы натяжения нервов, идущих из сплетения, нарушения чувствительности в зоне иннервации. Обычно при этом имеются и двигательные расстройства. Радикулярный тип (при поражении дорсальных корешков) – парестезии, боль, нарушения всех видов чувствительности в соответствующих дерматомах, симптомы натяжения корешков, болезненность в паравертебральных точках и в области остистых отростков. Если поврежденные корешки иннервируют конечность, будут также отмечаться гипотония, арефлексия и атаксия. Для утраты чувствительности по корешковому типу необходимо поражение нескольких соседних корешков.
Проводниковый тип расстройства всех видов чувствительности ниже уровня поражения (при полном поперечном поражении спинного мозга) – параанестезия. Альтернирующий тип расстройства чувствительности (при поражении мозгового ствола) – гемианестезия поверхностной чувствительности в противоположных очагу конечностях при поражении спинно-таламического пути по сегментарному типу на морде на стороне очага при поражении ядра тройничного нерва. Таламический тип расстройства чувствительности (при поражении таламуса) – гемигипестезия в противоположных очагу конечностях на фоне гиперпатии, преобладание расстройств глубокой чувствительности, Если поражены чувствительные пути в задней ножке внутренней капсулы, выпадают все виды чувствительности на противоположной половине тела (гемигипестезия или гемианестезия).
Синдром нарушения мышечно-суставной чувствительности может проявляться в виде афферентного пареза, т.е. расстройств двигательных функций, которые обусловлены нарушением мышечно-суставного чувства. Он характеризуется расстройством координации движений, замедленностью, неловкостью при выполнении произвольного двигательного акта, гиперметрией. Синдром афферентного пареза может быть одним из признаков поражения теменной доли. Афферентный парез при поражении дорсальных канатиков спинного мозга характеризуется спинальной атаксией: движения становятся несоразмерными, неточными, и при выполнении двигательного акта включаются мышцы, не имеющие прямого отношения к выполняемому движению. В основе этих расстройств лежит нарушение иннервации агонистов, синергистов и антагонистов.
Механизм регуляции движения
Начиная лечение пациентов с неврологическими расстройствами, необходимо прежде всего установить, имеются ли в анамнезе данные об изменениях поз и походки, а также исследовать эти функции при осмотре. Изменения позы и походки могут возникать в результате поражения нервной системы на различных уровнях, и часто тип клинических изменений указывает на локализацию поражения.
Образования нервной системы, контролирующие стояние и движение. Образованиями центральной нервной системы, контролирующими положение стоя и постановки конечностей, являются базальные ядра, «локомоторная зона» среднего мозга, мозжечок и спинной мозг. Важную роль, несомненно, играет кора больших полушарий, однако в экспериментах на животных при полном удалении коры головного мозга в периоде новорожденности с сохранением базальных ядер, зрительного бугра и нижележащих образований стояние и ходьба остаются возможными. Электростимуляция так называемой локомотивной зоны среднего мозга приводит к возникновению движений, характерных для ходьбы, а скорость и манера движений могут изменяться от медленной ходьбы до быстрого шага или бега соответственно изменениям интенсивности раздражения. Эта зона получает проекции из базальных ядер, включая субталамическое и эндопедункулярное ядра и черное вещество.
Нервные образования, координирующие движения мышц, располагаются в спинном мозге. После экспериментальной перерезки спинного мозга на уровне средних грудных сегментов задние конечности, помещенные на движущуюся дорожку, сохраняют способность выполнять координированное передвижение. При увеличении скорости движения дорожки движения видоизменяются и напоминают таковые при беге. При высокой перерезке спинного мозга и верхние, и нижние конечности могут генерировать согласованные чередующиеся движения. Таким образом, нервная система спинного мозга может координировать движения всех четырех конечностей. Многие движения, необходимые для передвижения, контролируются мозжечком, удаление его приводит к выраженным расстройствам стояния и передвижения.
Таким образом, передвижение является результатом совместной деятельности базальных ядер, среднего мозга, мозжечка и спинного мозга.
Повреждения ствола мозга
Нейроны, дающие начало этому пути, участвуют в управлении мышечным тонусом. Рубромозжечковый и руброретикулярные пути обеспечивают координацию активности пирамидных нейронов коры и нейронов мозжечка, участвующих в организации произвольных движений. Чувствительные сигналы от движений суставов и афферентного аппарата мышц обеспечивают важные составляющие контроля за передвижением. Без соответствующей чувствительной информации по типу обратной связи походка может значительно изменяться.
Мозжечок. Мозжечок сам по себе не инициирует движений, однако, взаимодействуя с двигательной корой, базальными ядрами и некоторыми стволовыми образованиями, он участвует в контроле над выполнением большинства движений. Мозжечок необходим для поддержания правильного положения тела и устойчивости при ходьбе и беге, для совершения тонких целенаправленных движений, приема пищи; для быстрого выполнения чередующихся повторных движений для согласования следящих целенаправленных движений глаз. Мозжечок контролирует некоторые качественные показатели движения, такие как направление, скорость и ускорение. Произвольные движения могут существовать и при нарушении деятельности мозжечка, однако они будут неловкими и неорганизованными. Двигательные расстройства, вызываемые нарушением деятельности мозжечка, называют диссинергией (а также аснергией или атаксией).
Мозжечок состоит из центрально расположенного червя и двух полушарий, прилегающих к продолговатому мозгу, мосту и среднему мозгу и соединяющихся с ними с помощью трех ножек с каждой стороны. Поверхность мозжечка покрывает кора мозжечка или слой серого вещества, окружающий расположенное внутри белое вещество. Внутри мозжечка располагаются три пары глубоких ядер мозжечка, порядок расположения их от центра к периферии следующий: ядро шатра, промежутчатое (пробковидное и шаровидное) и зубчатое ядра.
Мозжечок состоит из трех долей. Клочково-узелковая доля, филогенетически являющаяся самой старой частью мозжечка, состоит из парных клочка и узелка. Она получает проекции преимущественно из вестибулярных ядер. Передняя доля, также старая часть мозжечка, состоит из червя и расположенных около него образований в передневерхней части мозжечка. Она получает проекции главным образом из спинного мозга. Задняя доля является самой большой и филогенетически наиболее молодой частью мозжечка и располагается между двумя другими долями. Задняя доля получает проекции из больших полушарий головного мозга через ядра моста.
Кора мозжечка состоит из трех слоев: поверхностного молекулярного слоя, среднего слоя клеток Пуркинье и внутреннего зернистого слоя. Афферентные волокна, достигающие коры мозжечка, посылают коллатеральные проекции в глубокие ядра мозжечка и оканчиваются либо в зернистом слое в виде моховидных волокон, либо на дендритах клеток Пуркинье в виде ползучих волокон. Афферентные сигналы в моховидные волокна приходят от спинного мозга, ядер моста, вестибулярных рецепторов, ядер тройничного нерва, ретикулярной формации и глубоких ядер мозжечка. Афферентная иннервация к ползучим волокнам приходит исключительно от нижних олив. Импульсы, приходящие к моховидным и ползучим волокнам, являются возбуждающими для глубоких ядер мозжечка и коры мозжечка. Клетки Пуркинье обеспечивают единственный путь для всей информации, исходящей из коры мозжечка, и являются возбуждающими для глубоких мозжечковых и вестибулярных ядер.
Мозжечок также получает проекции из голубоватого места и ядер шва ствола головного мозга. Афферентные проекции в мозжечок из голубоватого места являются норадренергическими; из ядер шва — серотонинергическими; и те и другие оказывают тормозное влияние. Предполагаемыми нейротрансмиттерами мозжечка являются некоторые аминокислоты: глутаминовая, используемая зернистыми клетками; аспарагиновая, используемая ползучими волокнами, и гамма-аминомасляная, используемая клетками Пуркинье, Гольджи и корзинчатыми клетками.
Нижняя ножка мозжечка (веревчатое тело) состоит в основном из афферентных волокон. В ножке проходит один эфферентный путь, шатрово-бульбарный, содержащий проекции к вестибулярным ядрам и завершающий вестибулярный круг, проходящий через мозжечок. Афферентные волокна приходят в нижнюю ножку мозжечка по меньшей мере из шести источников: волокна из вестибулярного нерва и его ядер; волокна оливомозжечкового пути из нижних оливных ядер; задний спиномозжечковый путь; некоторые из волокон заднего спиномозжечкового пути; клиновидно-мозжечковый пучок из добавочного ядра клиновидного пучка в продолговатом мозге; ретикуломозжечковые волокна. Средняя ножка мозжечка почти полностью состоит из перекрещенных афферентных волокон, идущих от ядер моста в сером веществе основания моста (мостомозжечковые или поперечные волокна моста) В ядра моста ведущие проекции приходят из коры головного мозга. Верхняя ножка мозжечка состоит в основном из эфферентных проекций мозжечка. Из зубчатого и промежуточного ядер идут проекции к красному ядру, зрительному бугру и ретикулярной формации. Часть волокон шатрово-бульбарного пути также на некотором протяжении проходит в составе верхней ножки, до того как достигнет нижней ножки мозжечка. Верхняя ножка мозжечка содержит афферентные проекции переднего спиномозжечкового пути и проекции в мозжечок из ядер тройничного нерва.
За исключением прямых проекций клеток Пуркинье в вестибулярные ядра, эфферентные пути мозжечка начинаются от глубоких ядер. От ядра шатра отходят волокна к вестибулярным ядрам и ядрам ретикулярной формации ствола мозга.
Эти ядра проецируются в спинной мозг и имеют отношение к управлению положением тела в пространстве и устойчивостью. Промежуточные ядра с каждой стороны посылают аксоны через верхние ножки мозжечка к красному ядру противоположной стороны. Красное ядро осуществляет связь со спинным мозгом посредством красноядерно-спинномозгового пути. Этот путь пересекает среднюю линию и проходит вниз к спинному мозгу. Начало этого пути в промежуточных ядрах и окончание его в спинном мозге находятся с одной стороны. Зубчатое и промежуточное ядра посылают проекции через верхнюю ножку мозжечка к контралатеральному вентролатеральному ядру зрительного бугра. Вентролатеральное ядро дает проекции к двигательным зонам лобной доли на одноименной стороне. Окончания волокон, идущих от зрительного бугра, образуют в коре головного мозга связи с кортико-спинальными нейронами, эфферентные волокна которых проходят в составе пирамидного пути и переходят на противоположную сторону в спинном мозге. Таким образом, начало мозжечково-таламокоркового пути в зубчатом и промежуточном ядрах и его окончание в спинном мозге находятся на одной стороне.
Для клинических целей принят метод описания мозжечка, основывающийся на наличии продольных сагиттально расположенных зон. Каждая половина мозжечка разделяется на три продольные полоски, расположенные по направлению от центра к периферии, в них входят кора мозжечка, прилежащее белое вещество и глубокие ядра мозжечка. Различают срединную зону, состоящую из области червя и ядра шатра; промежуточную зону, включающую образования, расположенные вокруг червя, и промежуточные ядра; латеральную зону, состоящую из полушария мозжечка и зубчатого ядра.
Поражения срединной зоны приводят к изменениям поз и походки, атаксии туловища и неустойчивости при движении, а также к вынужденному повороту или запрокидыванию головы. Повреждения латеральной зоны приводят к нарушениям координированных движений в конечностях (атаксии), дизартрии, гипотонии, нистагму и кинетическому тремору. Поражения промежуточной зоны вызывают симптоматику, характерную для повреждений обеих (срединной и латеральной) зон.
Атаксия
Атаксия возникает в результате дисметрии и несоразмерности движений.
Дисметрией называют нарушение направления или положения конечности во время активного движения, при котором конечность опускается, не достигнув цели (гипометрия), или продвигается дальше цели (гиперметрия). Несоразмерность движений означает ошибки в последовательности и скорости отдельных составляющих движения. В результате возникает потеря скорости и ловкости движений, требующих плавной совместной деятельности различных мышц. Движения, бывшие до того плавными и точными, становятся неровными и неточными. Клинически атаксия бывает представлена в виде нарушений темпа и объема отдельных движений и обычно возникает при поражении мозжечка или нарушении различных видов чувствительности. Атаксия ходьбы характеризуется неравномерным темпом, продолжительностью и последовательностью движений с пошатыванием из стороны в сторону.
Физиологические реакции, имеющие значение для стояния и передвижения
Удерживание положения осуществляется посредством многочисленных механизмов, реагирующих на изменение постуральных рефлексов: локальными статическими реакциями отдельных конечностей; сегментарными статическими реакциями, обеспечивающими согласованность движений; общими статическими реакциями, возникающими при перемещении головы в пространстве. К локальным статическим реакциям относятся реакции растяжения мышцы и положительные реакции удержания положения. Простейший рефлекс растяжения мышцы можно представить в виде напряжения мышцы (глубокий сухожильный рефлекс), кратковременного мышечного сокращения, вызванного резким натяжением сухожилия мышцы. Удержание мышцы в состоянии растяжения приводит к длительному сокращению этой мышцы, происходящему благодаря рефлексу растяжения. Положительная реакция удержания положения, у животных, возникает вследствие контакта кожи подушечек пальцев, а также натяжения межкостных мышц, приводящего к возникновению проприоцептивной стимуляции. В результате этого раздражения возникает разгибательный толчок в конечности.
К сегментарным статическим реакциям относят перекрестный разгибательный рефлекс и согласованность движений конечностей. При перекрестном разгибательном рефлексе чрезмерное раздражение конечности приводит к ее сгибанию и одновременному разгибанию противоположной конечности. При более интенсивном раздражении перекрестный разгибательный рефлекс, приводящийся в действие пораженной задней конечностью, может вызвать сгибание противоположной передней конечности и разгибание гомолатеральной передней конечности. Таким образом, все туловище движется по диагонали благодаря разгибанию контралатеральной задней конечности и гомолатеральной передней конечности, удаляя раздражаемую конечность от источника раздражения. Данный диагональный характер согласованных движений обеспечивает изменение положения тела в различных ситуациях.
Среди других видов общих статических реакций отмечают рефлексы положения и прыгания, а также регулирование положения тела во время движения конечностей. Поражения мозжечка и его связей приводят к значительным затруднениям при стоянии животного и передвижении без посторонней помощи. Трудности усугубляются при попытке идти по узкой линии. Собака или кошка обычно стоят, широко расставив лапы (особенно задние), само по себе стояние может вызвать пошатывание, крупноразмашистые движения туловища вперед и назад или падение. Некоторые пациенты не могут получать пищу, потому что не попадают мордой в миску. Неустойчивость сохраняется при открытых и закрытых глазах. При односторонних поражениях мозжечка собака падает в сторону поражения.
Когда поражение ограничивается срединными образованиями мозжечка (червь), как, например мозжечковой дегенерации, изменения позы и походки могут возникать без других мозжечковых расстройств, таких как атаксия или нистагм. В отличие от этого при поражении полушарий мозжечка, одностороннем или двустороннем, нарушения походки часто возникают в сочетании с атаксией и нистагмом. При поражении одного полушария мозжечка изменения походки часто сопровождаются нарушением поз и движений на стороне поражения. На стороне поражения выявляют снижение сопротивления конечности в ответ на пассивные движения (гипотония).
Сенситивная атаксия. Характерное изменение походки развивается при потере чувствительности в конечностях, возникающей вследствие поражения периферических нервов, дорсальных корешков, дорсальных столбов спинного мозга или медиальной петли. Наибольшие трудности возникают при выпадении чувства пассивных движений в суставах, определенный вклад вносят также прерывание афферентных сигналов от рецепторов мышечных веретен, вибрационных и кожных рецепторов. Животные с сенситивной атаксией не ощущают положение конечностей, поэтому испытывают затруднения как при стоянии, так и при движении; стоят они обычно с широко расставленными конечностыми; в зависимости от степени повреждения, могут удерживать равновесие, они пошатываются и часто падают. Собаки и кошки с сенситивной атаксией широко расставляют лапы при движении, поднимают их выше, чем это необходимо, и порывисто раскачиваются вперед и назад. Шаги различны по длине. Поражение периферических мотонейронов или нервов приводит к возникновению слабости в дистальных отделах конечностей. При поражениях периферических мотонейронов слабость в конечностях развивается в сочетании с фасцикуляциями и атрофией мышц.
Отразить результаты неврологического обследования можно в подобном бланке неврологического обследования.
Лист неврологического обследования
Владелец___________________________Вид животного порода_______________________
Кличка ____________возраст_______________ Пол________________________
Пателлярный рефлекс ЛЕВ Нор. Усил, осл, отс, псевдоусиление. ПР. Нор Усил, осл, отс, псевдоусиление.
Рефлекс на седалищном нерве ЛЕВ Нор. Усил, осл, отс. Нор. ПР. Нор Усил, осл, отс,.
Рефлекс на большом вертеле ЛЕВ Прис, отс. ПР. Прис, отс.
Рефлекс с ахиллова сухожилия ЛЕВ Усил, осл, отс, Нор. ПР. Усил, осл, отс,. Нор
Рефлекс на голени. ЛЕВ. Присутствует, отсутствует. ПР. Присутствует, отсутствует
Рефлекс на подтягивание (сгибательный)
Тазовая конечность правая Нормальный Усилен, ослаблен, отсутствует,
Грудная конечность правая Нормальный Усилен, ослаблен, отсутствует,
Рефлекс на подтягивание (сгибательный)
тазовая левая Нормальный Усилен, ослаблен, отсутствует,
грудная Нормальный Усилен, ослаблен, отсутствует,
Рефлекс с трехглавой мышцей плеча. ЛЕВ Нор Усил, осл, отс, ПР. Нор Усил, осл, отс,
Рефлекс с двуглавой мышцей плеча ЛЕВ Усил, осл, отс, ПР. Усил, осл, отс,
Рефлекс с Panniculus (панникулярный рефлекс). ЛЕВ ___________________. ПР. __________________
Рефлекс с мышцами брюшной стенки ЛЕВ Нор Усил, осл, отс, ПР. Нор Усил, осл, отс,
Рефлекс с области анального отверстия. Нормальный Усилен, ослаблен, отсутствует,
Роговичный рефлекс. ЛЕВ, Нор осл, отс, ПР. Нор, осл, отс,
Зрачковый рефлекс на свет ЛЕВ, Нор осл, отс, ПР. Нор осл, отс,
содружественная реакция зрачков на свет Нормальная. Ослаблена. Отсутствует
Лицевая чувствительность. ЛЕВ Нор Усил, осл, отс, ПР. Нор Усил, осл, отс,
Рефлекс угрозы Нормальный, Вялый. Отсутствует.
Сосуды глазного дна _______________________ Нистагм __________________________
Сознательная проприоцепция ЛЕВ тазовая Нор, осл, отс, ПР.тазовая. Нор, осл, отс,
Сознательная проприоцепция ЛЕВ грудная Нор, осл, отс, ПР. грудная. Нор, осл, отс
Реакция на обращение______________________________________________________________
Болевая чувствительность большеберцового нерва (ветвь седалищного).( плантарная поверхность стопы ). ЛЕВ, осл, отс, Нор. ПР., осл, отс, Нор
(малоберцового нерва) (краниальная поверхность стопы). ЛЕВ, осл, отс, Нор. ПР., осл, отс,. Нор
Лучевой нерв (грудная конечность.) ЛЕВ, Нор. Осл, отс, ПР.Нор, осл, отс,
Состояние мышц конечностей___________________________________________________________
Степень неврологических расстройств