Пункционная биопсия и толстоигольная биопсия
при диагностике лимфаденопатии неясной этиологии
Fine needle aspiration and core needle biopsy in the diagnosis of lymphadenopathy of unknown aetiology
Georgia Metzgeroth, Sven Schneider, Christoph Walz, Sebastian Reiter, Wolf-Karsten Hofmann, Alexander Marx, Jan Hastka
Опубликовано: Annals of Hematology, Vol.91, №9 (2012), 1477-1484, DOI: 10.1007/s00277-012-1476-4.
Уточнение причины увеличения лимфоузлов – общая проблема в рутинной клинической практике. К настоящему времени открытая хирургическая операция с полным удалением лимфоузла с последующим гистологическим исследованием рассматривается как стандарт диагностики. Исследовали ценность пункционной биопсии (ПБ) и толстоигольной биопсии (ТИБ), когда обычное морфологическое исследование дополняется иммунофенотипированием.
Изучили 101 лимфоузел (реактивные – 19 больных; лимфома – 46; метастатическое поражение – 36). Образцы, полученные при ТИБ, достаточны для проведения патогистологического диагноза в 95% случаев. Цитология при ПБ позволила установить правильный диагноз в 49%. Когда исследование дополняется иммуноцитологией, показатель правильного диагноза улучшается до 72%. Принимая «подозрительный диагноз» за правильный, соотношение увеличивается до 91%.
Дополнительное использование проточной цитометрии в 46 случаях минимизировало число «подозрительных» диагнозов и увеличило пропорцию определенных диагнозов при исследовании образцов ПБ до 87%. Проточная цитометрия позволила правильно определить тип в 20 из 21 случая В-клеточной лимфомы, но распознала только один из пяти случаев лимфомы Ходжкина. Все восемь образцов реактивных лимфоузлов правильно диагностированы при проточной цитометрии.
Авторы заключают, что ТИБ позволяет надежно уточнить причину неясной лимфаденопатии. ПБ – важный диагностический подход первого этапа, особенно если цитология дополняется иммуноцитологией. Наиболее существенный вклад проточной цитометрии при ПБ – дифференциация между реактивным увеличением лимфатических узлов и В-клеточной лимфомой.
Подготовил Н.Н. Шаркунов,
Copyright © 2008 
Тиб что это в медицине
Печень:
• Показания: обследование по поводу диффузных и очаговых патологических процессов.
На заметку: при поверхностно-расположенных очагах убедитесь, что биопсия проводится через слой нормальной печеночной ткани.
Селезенка:
• Показания: абсцесс, первично-очаговые поражения.
На заметку: селезенка имеет очень хорошее кровоснабжение, поэтому при отборе пациентов следует руководствоваться строгими критериями
Поджелудочная железа:
• Показания: карцинома.
На заметку: постановка предоперационного гистологического диагноза при наличии отграниченных операбельных очагов не является необходимостью.
• ТИАБ очагового образования поджелудочной железы не требуется в том случае, если методы диагностической визуализации указывают на злокачественный характер образования и запланировано оперативное лечение.
Надпочечники:
• Показания: неопределенное объемное образование.
Внимание: перед проведением пункции надпочечников следует исключить феохромоцитому на основании клинической картины и лабораторных тестов
Лимфатические узлы:
• Показания: злокачественная лимфома, метастазы, реактивная лимфаденопатия.
• Ограничения: ТИАБ в большинстве случаев оказывается неадекватной для диагностики злокачественной лимфомы, обычно требуется хирургическая л имфаденэктомия.
Почки:
• Показания: подозрение на опухоль, поражение паренхимы.
Внимание: при подозрении на гипернефрому предоперационная пункционная биопсия не показана в связи с риском кровотечения и контактного метастазирования.
Щитовидная железа:
• Показания: «холодный» узел, киста.
На заметку: необходимость в локальной анестезии часто отсутствует
Скопления жидкости:
• Показания: плевральный выпот, перикардиальный выпот, асцит, киста, псевдокиста, гематома, абсцесс.
На заметку: чрескожная аспирация может выполняться как с диагностической, так и с лечебной целью.
• При терапевтической аспирации плеврального выпота за одну процедуру не следует эвакуировать более 1,5 л жидкости. В случае отрицательного давления в области выпота аспирация даже небольшого количества жидкости может привести к значительному смещению средостения (что часто наблюдается при выпотах на фоне злокачественного новообразования), поэтому процедура должна быть завершена при появлении у пациента чувства давления в грудной клетке или сухого кашля.
Другие показания: патологические процессы забрюшинного пространства, стенки грудной клетки, подплевральной области легких, средостения, костей, желудочно-кишечного тракта, мягких тканей и т.д.
Противопоказания к тонкоигольной биопсии
- Отказ пациента от подписания информированного согласия или отсутствие взаимодействия с его стороны.
- Тяжелые нарушения свертывания крови.
- Доступность альтернативных неинвазивных методов диагностики.
- Отсутствие предполагаемого терапевтического эффекта.
- Внимание: при пунктировании богато васкуляризированных поверхностных образований следует соблюдать особую осторожность.
Результаты тонкоигольной биопсии
Общая:
• Очаговые процессы (>2 см в диаметре) в паренхиматозных органах (например, печень, поджелудочная железа, забрюшинные органы, надпочечники) диагностируются с чувствительностью 90% и специфичностью 100%.
• Осложнения (выраженная боль, раздражение брюшины, кровотечение, инфекция, контактное метастазирование, желчные затеки, пневмоторакс, смерть) возникают крайне редко при условии осторожного выбора направления для пункции и учета противопоказаний.
• Особый риск:
• Печень: в случае поверхностных образований следует с высокой степенью достоверности исключить гемангиому, пункция которой сопряжена с риском кровотечения.
• Поджелудочная железа: выбор безопасного направления для пункции особенно важен в связи с риском повреждения кишечника.
• Почки: применяются строгие критерии отбора пациентов.
• Плевра: в связи с риском смещения средостения при дренировании выпота процедуру следует сразу же прекратить в случае появления у пациента жалоб на чувство давления или стеснения в груди или возникновения сухого кашля.
Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия: эффективный метод диагностики злокачественных образований молочной и щитовидной желез
Актуальность проблемы ранней диагностики злокачественных опухолей обусловлена бурным ростом онкологических заболеваний. Согласно статистическим данным в нашей стране каждые сутки регистрируется примерно 1500 больных онкологическими заболеваниями.
Основной из причин повышенной смертности от рака в России является поздняя диагностика. Злокачественные новообразования, как правило, диагностируют в основном на 3-й и 4-й стадии. Это связано, прежде всего, с тем, что люди не обращаются вовремя к врачу. Поздняя диагностика рака приводит к тому, что в России каждый третий онкологический больной умирает в течение года от момента установления диагноза. Для сравнения, в США более 80% пациентов проживают не только первый год от постановки диагноза, но и минуют пятилетний рубеж.
У большинства онкобольных патологией, предшествующей раку щитовидной и молочной железы, как правило, становятся доброкачественные новообразования.
Узловые образования у этих групп пациентов могут выявляться пальпаторно и/или при ультразвуковом исследовании. Широкое использование ультразвуковых аппаратов с высокой разрешающей способностью позволяет легко диагностировать узловые образования, в том числе малых размеров (до 1 см в диаметре). Однако далеко не все изменения, выявляемые при УЗИ, имеют клиническое и патологическое значение.
К сожалению, достоверно определить вид опухоли (доброкачественная или злокачественная) на УЗИ практически невозможно. Ультразвуковое исследование достаточно субъективный метод, так как зависит уровня квалификации врача-диагноста и технических параметров используемого УЗ-сканера.
Цель пункционной биопсии – определить злокачественность или доброкачественность узла. Именно от этого будет зависеть, показано оперативное лечение пациенту или нет.
Морфологический анализ ткани, полученной при ТАПБ, позволяет выявить и дифференцировать болезни щитовидной железы, лимфатических узлов, слюнных и молочных желез на ранних стадиях их развития, когда клинические проявления заболевания еще отсутствуют.
Благодаря применению ТАПБ в клинической практике, в несколько раз сократилось количество «неоправданных» операций на щитовидной и молочной железе. По данным ведущих специалистов, минимум 70% больных с узловыми образованиями в щитовидной железе в хирургическом лечении не нуждаются.
У пациентов, прооперированных по поводу злокачественного поражения щитовидной железы, в случае выявления новообразований в ложе удаленной ткани, пункционная биопсия дает четкую дифференциальную диагностику между истинным рецидивом опухоли, компенсаторной гиперплазией оставшейся ткани железы или послеоперационными изменениями, такими как гранулема.
Основные показания к ТАПБ
Прямых противопоказаний к ТАПБ нет. Вопрос о проведении ТАПБ у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (гипертонический криз, нарушения сердечного ритма в день исследования) решается индивидуально.
Методика проведения ТАПБ
Сама манипуляция мало чем отличается от обычной внутримышечной инъекции: она малотравматична, малоболезненна, проводится в амбулаторных условиях, не требует анестезии и какой-либо специальной подготовки.
ТАПБ выполняется в амбулаторных условиях без анестезии. Введение анестетиков вызывает ухудшение ультразвуковой визуализации исследуемой зоны, изменение клеточной картины, а сама анестезия настолько же болезненна, как и пункция. Специальной подготовки для проведения ТАПБ не требуется. В день процедуры пациентам можно принимать пищу.
Пациент находится в положении лежа на спине. Пункция проводится одноразовым шприцом объемом 5-10 мл с иглой для внутримышечных инъекций. Движение иглы и все манипуляции визуально контролируются на экране ультразвукового аппарата. После того, как кончик иглы оказывается внутри узла, врач несколько раз выполняет аспирацию (забор) шприцом содержимого узла.
Для получения достаточного количества биологического материала и исключения возможности ошибки, как правило, выполняется 2-3 укола в разные участки узла. Затем игла извлекается, и материал, полученный из узла, наносится на предметные стекла. Стекла направляются на исследование в цитологическую лабораторию.
Длительность выполнения ТАПБ зависит от количества пунктируемых узлов.
Процедура ТАПБ переносится пациентами хорошо. На место укола наклеивается гипоаллергенный стерильный пластырь, который можно удалить через 1-2 часа.
Через 5-10 минут после проведения биопсии пациент может вести обычный образ жизни. В день проведения пункции следует исключить физические нагрузки, тепловые (баня, сауна, солярий) и водные (ванна, бассейн) процедуры.
При помощи тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии можно получить достоверную и точную информацию об изменениях в тканях молочной, щитовидной железы с тем, чтобы выявить заболевание на самой ранней стадии и начать эффективное лечение.
ТАПБ под контролем УЗИ (с обязательным цитологическим исследованием полученного материала) является абсолютно безвредным, безопасным, не дающим осложнений, основным и единственным дооперационным диагностическим методом диагностики.
Данный вид исследования выполняется в нашей клинике.
Тиб что это в медицине
Необходимость развития местных курортных баз бесспорна, так как это имеет не только положительное экономическое обоснование, но и исключает длительные переезды, и, что особенно важно, сокращает сроки адаптации и реадаптации, что для больных весьма существенно. Поэтому поиск аналогов известных лечебных минеральных вод в различных регионах страны, их экспериментальное и клиническое исследование продолжает оставаться актуальным. Внутреннее и наружное применение минеральных вод для лечения многих заболеваний имеет многовековую историю. На территории Республики Северная Осетия – Алания есть несколько источников минеральной воды, получившие название Тиб (по названию поселения, вблизи которого они обнаружены). Минеральная вода «Тиб-2», имеющая большой дебит, относится к слабоуглекислым, слабоминерализованным (1,2–1,5 г/л), гидрокарбонатно-магниево-кальциевым водам со слабокислой реакцией (рН 6,2–6,8) и повышенным содержанием органических веществ (10–20 г/л), представленных смолами и гумусовыми кислотами. Исследования, проводимые ранее с этой минеральной водой, выявили, что она оказывает диуретическое действие, нормализует азотовыделительную функцию почек, обладает анальгезирующим и противовоспалительным действием, способствует отхождению мелких камней [1; 4; 7], что при проведении дальнейших, более расширенных исследований, даст обоснование для их широкого применения.
Цель работы
Материалы и методы исследования
Изучение влияния минеральной воды «Тиб-2» на больных с различными заболеваниями почек было проведено во время двух экспедиций непосредственно к минеральному источнику, куда прибывали нефроурологические больные по собственной инициативе. Было апробировано лечебное действие «Тиб-2» на 44 больных с мочекаменной болезнью и вторичным пиелонефритом, но без нарушения оттока мочи. Все больные ранее, до прибытия к минеральному источнику, неоднократно лечились как амбулаторно, так и стационарно, однако во время приёма минеральной воды никакой медикаментозной терапии, кроме гипотензивной по показаниям, они не применяли. Контрольная группа состояла из 16 здоровых людей.
До начала приёма минеральной воды в первые два дня после приезда, необходимого периода для адаптации, все больные (и здоровые) проходили полное клинико-лабораторное обследование, включающее в себя: анамнез и историю заболевания, клинический осмотр с обязательным измерением артериального давления, температуры тела, ЭКГ, общих анализов крови и мочи, а также определения в них содержания креатинина, мочевины, общего белка, натрия, калия, кальция и магния, рассчитывали клубочковую фильтрацию и канальцевую реабсорбцию воды, фильтрационные заряды, канальцевую реабсорбцию и экскретируемые фракции электролитов. Полученные результаты лабораторных исследований учитывали при назначении разовой и суточной дозы приёма минеральной воды, которую больные и здоровые употребляли в том естественном виде, в котором она поступала из источника – холодной при температуре 16–18 °С за один-полтора часа до еды. Большинство больных с мочекаменной болезнью и вторичным пиелонефритом принимали «Тиб-2» по 200 – 300 мл 3 раза в день, что в среднем составляло 10–15 мл на 1 кг веса, то есть 1–1,5 %, что было созвучно с ранее полученными результатами экспериментов на крысах, когда наиболее эффективной была небольшая дозировка «Тиб-2» в объёме 1–2 % массы их тела [5]. В зависимости от погодных условий (влажность, температура), индивидуальных особенностей обследуемых (вес, потливость), их функционального состояния почек и сердечно-сосудистой системы разовая доза минеральной воды могла быть увеличена до 400–500 мл или уменьшена до 100–150 мл. Однако во всех случаях, независимо от дозы приёма минеральной воды, все обследованные в первый день и при завершении курса в течение суток фиксировали объём выпитой жидкости и количество выделившейся мочи, что было необходимо для расчётов исследуемых показателей работы почек и определения степени возможной задержки жидкости в организме.
Результаты исследования и их обсуждение
При сравнении результатов лабораторных исследований здоровых лиц и больных, было выявлено, что такие параметры крови, как общие липиды (5,24 ± 0,38 г/л), холестерин (4,86 ± 0,29 ммоль/л) и глюкоза (4,25 ± 0,37 ммоль/л), натрий, калий, кальций и магний, особо не отличались друг от друга, и от общепринятой нормы людей (табл. 2). Однако количество мочи, содержание в крови креатинина, мочевины и белка, их экскреции с мочой, скорость клубочковой фильтрации и объём канальцевой реабсорбции воды, выделение электролитов и показатели их обработки в почках у больных существенно разнились от данных здоровых лиц.
Количество мочи, собранное за сутки, мы пересчитывали за одну минуту (для удобства сравнения со скоростью клубочковой фильтрации). Полученные результаты выглядели следующим образом. Диурез у больных, несмотря на снижение канальцевой реабсорбции воды, был статистически значимо (р
Тиб что это в медицине
С каждым днем все больше жителей России страдают от различных заболеваний щитовидной железы. Уплотнения, появляющиеся в органе, могут быть симптомом злокачественных или доброкачественных новообразований. Чтобы определить характер узлов и необходимость оперативного вмешательства, хирург-эндокринолог выполняет тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) щитовидки.
ТАБ представляет забор (аспирацию) содержимого узла щитовидной железы при помощи специальной тонкой иглы. Биопсия показана при любых узловых изменения более 10 мм в диаметре.
Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы всегда контролируется при помощи УЗИ. Для проведения ТАБ также используют:
одноразовые шприцы (10 и 20мл);
ультратонкие иглы, диаметром 23-21G.
1) Перед проведением ТАБ-исследования эндокринолог проводит УЗИ щитовидной железы. В ходе обследования определяется количество новообразований, расположение и размер узелков.
2) Больной ложится на спину, под позвоночник кладется подушка для увеличения угла разгибания шеи и упрощения доступа к щитовидке.
3) Процедура тонкоигольной биопсии практически безболезненна, ощущения от прокола образования иглой значительно ниже, чем от введения анестетиков. Поэтому забор материала проводится без анестезии. Если у пациента чувствительная кожа, хирург использует анестезирующие кремы.
4) Материал берется из стенок узла щитовидной железы, именно этот биоптат может оказаться злокачественным. Обычно при ТАБ врач проводит 2-3 укола, чтобы набрать нужное количество ткани.
5) Кончик иглы находится под постоянным контролем и направляется при помощи аппарата УЗИ. В 90% случаев выявленные узелковые новообразования являются доброкачественными, и лишь в 3-5% обнаруживается злокачественная опухоль.
6) В течение 10-15 минут после ТАБ щитовидной железы на место прокола прикладывается ватно-марлевый шарик.
Уже через пару часов пациент может возвращаться к нормальной жизни. Нет ограничений по занятию спортом, плаванию.
Если у вас или ваших близких выявили узлы в щитовидной железе размером 10 мм или более,вам следует пройти биопсию. Хотите провести тонкоигольную аспирационную биопсию, не уверены в правильности поставленного диагноза, вы можете записаться на прием к В.А. Макарьину.
Хирург-эндокринолог принимает пациентов очно и проводит консультации по скайпу. Звоните: +7 (812) 408-32-34
Биопсия проводится самим лечащим врачом, хирургом или эндокринологом. После забора материал исследуются в химические, физические процессы и патологии клетки.
Показания к проведению процедуры
Основными показаниями к назначению тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) щитовидной железы являются узелковые образования в щитовидной железе диаметром более 1 см.
Подготовка к процедуре
Перед ТАБ узла щитовидной железы пациенту не нужно следовать каким-либо специальным правилам подготовки.
В Университетской клинике (Фонтанка 154) результат по биопсии узлов щитовидной железы можно получить за 1 час! Что очень удобно для иногородних пациентов.
Частота повторений манипуляций забора биоптата
Тонкоигольная аспирационная биопсия является методом уточнения диагноза, а не способом контроля процесса лечения. Поэтому процедура проводится один раз. Повторяют ТАБ узла щитовидной железы в следующих случаях:
- Неинформативный ответ.
- Быстрый рост узла щитовидной железы;
Забор дополнительного материала при тонкоигольной биопсии
Для повышения степени достоверности цитологической экспертизы лаборатория может назначить следующие дополнительные исследования:
- смыв с манипуляционной иглы на содержание кальцитонина;
- смыв с манипуляционной иглы на содержание тиреоглобулина;
- смыв с манипуляционной иглы на содержание паратгормона.