Тиазидные диуретики в лечении артериальной гипертензии
В июне 2007 г. на Европейском конгрессе по гипертонии в Милане (Италия) были обнародованы новые европейские рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ). Особое внимание кардиологов было направлено на место отдельных классов препаратов в схемах л
В июне 2007 г. на Европейском конгрессе по гипертонии в Милане (Италия) были обнародованы новые европейские рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ). Особое внимание кардиологов было направлено на место отдельных классов препаратов в схемах лечения АГ.
Было предложено 6 рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов [1]:
Исходя из вышеперечисленного, можно сделать вывод о том, что чаще всего в комбинациях фигурируют антагонисты кальция (4 раза) и тиазидные диуретики (3 раза).
Тиазидные диуретики давно применяются в качестве средств для лечения АГ. В Европейских рекомендациях 2007 г. целевые группы, которым предпочтительно назначение диуретиков, включают в себя пожилых пациентов с систолической АГ, а также с сердечной недостаточностью [1].
Однако применение средних и высоких доз тиазидных диуретиков в настоящее время считается нежелательным: так, гидрохлоротиазид в дозе 100 мг/сут увеличивает риск внезапной смерти, а в дозах 50–100 мг/сут не предупреждает развития ишемической болезни сердца (ИБС). В этой связи рекомендуемые дозы тиазидных диуретиков в настоящее время составляют 12,5–25 мг/сут, при назначении которых не всегда достигается адекватный диуретический и антигипертензивный эффект [2]. Кроме того, ограничение доз тиазидных диуретиков связано также с их негативным влиянием на углеводный, жировой и пуриновый обмен [3]. Поэтому в Европейских рекомендациях 2007 г. к числу абсолютных противопоказаний к применению тиазидных диуретиков отнесли подагру, а относительных — метаболический синдром и нарушение толерантности к глюкозе. Кроме того, сделан особый акцент на том, что высокие дозы диуретиков нельзя назначать беременным из-за возможности снижения объема циркулирующей крови (ОЦК) и ухудшения кровоснабжения плода. Однако при этом не следует забывать о том, что диуретики способны отсрочить развитие хронической сердечной недостаточности у пациентов с АГ (Davis B. R., 2006).
Таким образом очевидно, что сферы применения тиазидных диуретиков при лечении АГ довольно ограничены. В этой связи особый интерес представляет собой тиазидоподобный диуретик индапамид.
Индапамид обладает двойным действием, за счет чего имеет кратковременный и долгосрочный антигипертензивный эффект. Краткосрочное действие связано с влиянием препарата на проксимальный отдел дистальных канальцев нефрона и представляет собой натрийуретический эффект, характерный для представителей класса диуретиков в целом. Что касается долгосрочного антигипертензивного эффекта, то он уникален именно для индапамида и возникает благодаря прямому вазодилятирующему действию на гладкомышечные клетки сосудистой стенки [4].
Антигипертензивное действие индапамида-ретард 1,5 мг сравнивалось с амлодипином (5 мг/сут) и гидрохлоротиазидом (25 мг/сут) при участии в исследовании 605 пациентов с АГ, получавших лечение вышеперечисленными препаратами в течение 3 месяцев. Число пациентов, ответивших на монотерапию, было несколько выше в группе индапамида-ретард (75,3%), по сравнению с группой амлодипина (66,9%) и гидрохлоротиазида (67,3%). В подгруппе пациентов с изолированной систолической АГ наблюдалась аналогичная тенденция: число ответивших в группе индапамида-ретард составило 84,2%, в то время как в группе амлодипина — 80%, гидрохлоротиазида — 71,4% [5].
В многоцентровом исследовании LIVE (Left ventricle hypertrophy: Indapamide Versus Enalapril) проводилось изучение влияние терапии индапамидом и эналаприлом на регрессию массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ). 505 пациентам (255 — группа индапамида; 250 — группа эналаприла) с мягкой и умеренной АГ в течение 1 года назначался индапамид-ретард 1,5 мг/сут или эналаприл в дозе 20 мг 1 раз в сутки. Терапия индапамидом приводила к достоверному снижению ММЛЖ (p
Д. А. Напалков, кандидат медицинских наук
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Тиазидные диуретики
Тиазидные диуретики [ править | править код ]
Циклометиазид (циклопентиазид, навидрекс); химическая структура 2-циклопентилметил-6-хлор-7-сульфамоил-3,4-дигидро-1,2,4-бензоти-адиазин-1,1-диоксид. Как видно из названия, циклометиазид по строению близок к гидрохлортиазиду, отличаясь лишь тем, что один из атомов водорода в положении С3 замещен метилциклопентильным радикалом.
Фармакокинетика. Хорошо абсорбируется в пищевом канале. Мочегонный эффект этого тиазидного диуретика наступает через 2—4 ч, максимум через 3—6 ч и длится 10—12 ч. Выводится почками путем секреции в канальцах.
Фармакодинамика тиазидов. Мочегонное действие тиазидных диуретиков осуществляется в отличие от диакарба за счет не только частичного связывания карбоангидразы, но и угнетения активности Na+,К-АТФазы, сукцинатдегидрогеназы, ферментов окисления неэстерифицированных жирных кислот. Нарушается обеспечение энергией натриевого насоса и уменьшается реабсорбция Na+, что способствует увеличению натрийуреза и диуреза. Одновременно повышается выделение калия, хлоридов, гидрогенкарбонатов, ионов магния, фосфатов. Тиазиды в обычных дозах существенно не нарушают кислотно-основное равновесие. При длительном введении препараты задерживают экскрецию ионов кальция.
Циклометиазид значительно активнее гидрохлортиазида, медленно выводится почками и поэтому длительнее действует.
Тиазидные диуретики обладают антигипертензивным эффектом. Механизм действия заключается в том, что они уменьшают объем крови. Содержание натрия и воды в стенке сосудов также уменьшается, что приводит к ее утончению и увеличению просвета сосудов. Уменьшается чувствительность адренорецепторов сосудов к катехоламинам, что также способствует расширению сосудов. При длительном введении тиазиды уменьшают выведение мочевой кислоты.
При несахарном диабете тиазидные дуиуретики проявляют парадоксальный эффект — значительно снижают диурез. Механизм такого действия точно не установлен, предполагают уменьшение жажды, увеличение фильтрационной способности почек, чувствительности рецепторов вазопрессина к вазопрессину при несахарном диабете.
Побочные эффекты: тиазидные диуретики при длительном применении вызывают гипокалиемию, поэтому следует увеличивать прием калия; секретируясь почками, по принципу конкуренции, тиазиды уменьшают выделение других веществ, в частности мочевой кислоты. Поэтому прием тиазидов больными с подагрой приводит к обострению болезни. В больших дозах тиазиды способны вызывать гипохлоремический алкалоз. У людей пожилого возраста тиазиды провоцируют скрытый сахарный диабет, вызывая гипергликемию. Отмечают также гиперхолестеролемию, гипертриацил-глицеролемию.
Гипотиазид : инструкция по применению
Инструкция
Состав
активное вещество: гидрохлоротиазид — 25 мг;
вспомогательные вещества: магния стеарат (Е470), желатин, тальк (Е553), крахмал кукурузный, лактозы моногидрат.
активное вещество: гидрохлоротиазид — 100 мг;
вспомогательные вещества: магния стеарат (Е470), желатин, тальк (Е553), крахмал кукурузный, лактозы моногидрат.
Описание
Белые или почти белые плоские таблетки. На одной стороне имеется маркировка «Н», на другой — делительная линия.
Фармакотерапевтическая группа
Диуретики. Тиазиды. Код ATX: С03АА03.
За диуретический эффект гидрохлоротиазида ответственна, в первую очередь, прямая блокада реабсорбции Na+ и Сl- в дистальных канальцах. Под его воздействием усиливается выведение Na+ и Сl- и за счет этого выведение воды, а также калия и магния. Диуретическое действие гидрохлоротиазида уменьшает объtм циркулирующей плазмы, повышает активность плазменного ренина, усиливает выведение альдостерона, вследствие чего увеличивается выведение калия и бикарбоната с мочой и снижается концентрация калия в сыворотке. Ренин-альдостероновую связь регулирует ангиотензин-II, поэтому совместное применение с антагонистом рецепторов ангиотензина- II может придать обратное направление процессу выведения калия, связанному с тиазидным диуретиком.
Препарат оказывает также слабое блокирующее действие на карбоангидразу, в умеренной степени усиливая тем самым секрецию бикарбоната, при этом существенного изменения pH мочи не происходит.
Гидрохлоротиазид хорошо всасывается после приема внутрь, его диуретическое и натрийуретическое действия проявляются в течение 2 часов после приема и достигают своего максимума примерно через 4 часа. Это действие сохраняется в течение 6–12 часов. Связывание с белками плазмы составляет 40%. Выводится преимущественно через почки в неизмененной форме. Период полувыведения для пациентов с нормальной почечной функцией составляет 6,4 часа, для пациентов с умеренной почечной недостаточностью —11,5 часа, а при тяжелой почечной недостаточности с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин — 20,7 часа. Гидрохлоротиазид проникает через плацентарный барьер и в малых количествах экскретируется в грудное молоко.
Показания к применению
Гипертензия (при легких формах — как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими антигипертензивными препаратами).
Отеки сердечной, печеночной или почечной этиологии, предменструальные отеки, отеки, сопровождающие фармакотерапию, например кортикостероидную.
При нефрогенном несахарном диабете для уменьшения полиурии (парадоксальное действие).
Для снижения гиперкальциурии.
Дозировка и способ применения
Дозировка должна быть подобрана индивидуально и требует постоянного врачебного контроля. В связи с усиленной потерей калия и магния в ходе лечения (уровень калия в сыворотке может опускаться ниже 3,0 ммоль/л), может возникнуть необходимость в замещении калия и магния. Особую осторожность следует соблюдать у больных с сердечной недостаточностью, больных с нарушенной функцией печени или у больных, проходящих лечение гликозидами наперстянки. Таблетки следует принимать после еды, не разжевывая, запивая достаточным количеством воды. Продолжительность лечения не ограничена во времени, зависит от характера и тяжести заболевания.
В качестве антигипертензивного средства обычная начальная суточная доза составляет от 12,5 до 25 мг в один прием, в форме монотерапии или в комбинации с другими гипотензивными препаратами. Некоторым больным достаточно начальной дозы в 12,5 мг как в форме монотерапии, так и в комбинации. Необходимо применять минимальную эффективную дозу, не превышающую 100 мг в сутки.
Если гипотиазид комбинируется с другими гипотензивными препаратами, может возникнуть необходимость в снижении доз отдельных средств с тем, чтобы предупредить чрезмерное падение артериального давления. Гипотензивное действие проявляется в течение 3–4 дней, однако для достижения оптимального эффекта может потребоваться до 3–4 недель. После окончания лечения гипотензивный эффект сохраняется в течение до недели.
При лечении отеков обычной начальной дозой является 25-100 мг препарата один раз в сутки или раз в два дня. В зависимости от клинической реакции доза должна быть снижена до 25–50 мг один раз в сутки или раз в два дня. В некоторых тяжелых случаях могут потребоваться начальные дозы до 200 мг в сутки.
При предменструальных отеках обычная доза составляет 25 мг в сутки и применяется от начала проявления симптомов до начала менструации.
При нефрогенном несахарном диабете рекомендуется обычная суточная доза 50-150 мг (в несколько приемов).
У пациентов с печеночной или почечной недостаточностью дозу следует корректировать в зависимости от степени нарушения функции органа. Прием гидрохлоротиазида противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью.
Дозы должны устанавливаться, исходя из веса ребенка. Обычные педиатрические суточные дозы, 1–2 мг/кг веса или 30–60 мг на квадратный метр поверхности тела, назначаются один раз в сутки. Общая суточная доза детям в возрасте от 6 до 12 лет — по 37,5-100 мг в день.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к препарату или к другим сульфонамидам
Тяжелая почечная (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин) или печеночная недостаточность
Резистентные к терапии гипокалиемия или гиперкальциемия
Симптоматическая гиперурикемия (подагра)
Препарат не показан для применения у детей до 6 лет.
Гипотония и нарушение водно-щелочного равновесия
Так же, как и при назначении других антигипертензивных препаратов у отдельных больных возможно появление симптомов гипотонии. Больные должны находиться под наблюдением с целью выявления клинических признаков нарушения водно-солевого баланса (например, снижение объема циркулирующей плазмы, гипонатриемия, гипохлоремический алкалоз, гипомагниемия или гипокалиемия), которое возможно в случае сопутствующих поноса или рвоты. У таких больных нужно периодически определять уровень электролитов в сыворотке. Возможно возникновение дилюционной гипонатриемии при теплой погоде у больных с отеками.
Метаболические и эндокринные эффекты
Лечение тиазидом может снижать толерантность к глюкозе. Может потребоваться изменение дозы антидиабетических средств, в т. ч. инсулина (см. раздел Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия). Во время лечения тиазидом возможна манифестация латентного сахарного диабета.
Тиазиды могут снижать выведение кальция почками, а также вызывать временное небольшое повышение концентрации кальция в сыворотке. Выраженная гиперкальциемия может быть признаком скрытого гиперпаратиреоидизма. Прежде чем приступить к обследованию паращитовидной железы, следует прекратить применение тиазидов.
Повышение уровней холестерина и триглицеридов можно связать с терапией тиазидом (диуретическое действие).
У отдельных больных лечение тиазидом может вызвать гиперурикемию и (или) подагру.
Тиазиды следует применять с осторожностью в случае нарушения функции печени или у больных, страдающих декомпенсированными заболеваниями печени, так как тиазиды могут вызывать внутрипеченочный холестаз, а малейшие изменения водно-солевого баланса могут спровоцировать печеночную кому. Гипотиазид противопоказан больным с тяжелой печеночной недостаточностью (см. р. Противопоказания).
У больных, находящихся на лечении тиазидами, могут развиться реакции повышенной чувствительности как в случае наличия в анамнезе аллергии или бронхиальной астмы, так и в тех случаях, когда больные раньше не страдали такими заболеваниями.
Сообщалось об ухудшении течения системной красной волчанки и об активизации этого патологического процесса во время применения тиазидов.
Может влиять на показатели ниже следующих лабораторных анализов:
может снижать плазменный уровень связанного с белками йода;
лечение гипотиазидом нужно прервать перед проведением лабораторных анализов функции паращитовидной железы;
может повышать концентрацию свободного билирубина в сыворотке. Вспомогательные вещества
В случае непереносимости лактозы нужно учитывать, что одна 25 мг таблетка Гипотиазида содержит 63 мг моногидрата лактозы, а одна 100 мг таблетка Гипотиазида — 39 мг моногидрата лактозы.
Препарат нельзя применять в случае редко встречающейся врожденной непереносимости галактозы, недостаточности лактазы Лаппа или мальабсорбции глюкозы и галактозы.
Беременность и грудное вскармливание
Опыт применения гидрохлоротиазида во время беременности, особенно в первом триместре, ограничен. Данные, полученные в испытаниях на животных, недостаточны. Гидрохлоротиазид проникает через плацентарный барьер. Если применять гидрохлоротиазид во втором и третьем триместре, то он (вследствие своего фармакологического действия) может нарушить фетоплацентарную перфузию и вызвать желтуху плода или новорожденного, нарушение электролитного баланса и тромбоцитопению.
Гидрохлоротиазид нельзя применять при беременности для лечения отеков, гипертензии или преэклампсии, потому что вместо благотворного воздействия на заболевание он увеличивает угрозу снижения объема плазмы и угрозу нарушения кровоснабжения матки и плаценты.
Гидрохлоротиазид нельзя применять для лечения эссенциальной гипертензии беременных женщин, за исключением редких случаев, когда нельзя применить другую терапию.
Гидрохлоротиазид проникает в грудное молоко; его применение противопоказано во время грудного вскармливания. Если его применение неизбежно, нужно прекратить грудное вскармливание (см. р. Противопоказания).
В случае появления симптомов, подобных описанным ниже, пожалуйста, незамедлительно обратитесь к Вашему лечащему врачу!
Передозировка
Немедленно обратитесь к врачу или в отделение скорой помощи в случае передозировки лекарства!
Наиболее заметным проявлением отравления гидрохлоротиазидом является острая потеря жидкости и электролитов, выражающаяся в следующих признаках и симптомах: Сердечнососудистые: тахикардия, гипотензия, шок
Нейромышечные: слабость, спутанность сознания, головокружение и спазмы мышц, парестезия, нарушения сознания, усталость.
Желудочно-кишечные: тошнота, рвота, жажда.
Почечные: полиурия, олигурия или анурия.
Лабораторные показатели: гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, алкалоз, повышенный уровень азота в крови (особенно у больных с почечной недостаточностью).
Лечение передозировки: Специфического антидота при интоксикации гидрохлоротиазидом нет.
Индукция рвоты, промывание желудка могут быть способами выведения препарата. Абсорбцию препарата можно уменьшить, применяя активированный уголь. В случае гипотензии или шока следует возместить объем циркулирующей плазмы и электролиты (калий, натрий, магний).
Следует следить за водно-электролитным балансом (особенно уровнем калия в сыворотке) и функцией почек до установления нормальных значений.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия
Обязательно информируйте Вашего лечащего врача обо всех лекарствах, которые Вы принимаете, даже если это происходит от случая к случаю.
Возможно взаимодействие между тиазидными диуретиками и следующими лекарственными средствами при одновременном их применении.
Алкоголь, барбитураты, наркотизирующие средства и антидепрессанты:
Могут усиливать ортостатическую гипотензию.
Противодиабетические средства (пероральные и инсулин):
Лечение тиазидом может снизить толерантность к глюкозе. Может потребоваться изменение дозы сахароснижающих препаратов. Метформин следует применять с осторожностью из-за риска молочнокислого ацидоза вследствие возможной функциональной почечной недостаточности, связанной с гидрохлоротиазидом.
Другие антигипертензивные средства:
Колестирамин и колестиполовые смолы:
В присутствии анионообменных смол ухудшается всасывание гидрохлоротиазида из пищеварительного тракта. Уже одна доза холестирамина или колестиполевых смол связывает гидрохлоротиазид и снижает его всасывание из пищеварительного тракта соответственно на 85% и 43%.
Прессорные амины (например, адреналин):
Возможно, действие прессорных аминов ослабевает, но не в такой степени, чтобы не допустить их применения.
Недеполяризирующие миорелаксанты (например, тубокурарин):
Миорелаксирующее действие может усилиться.
Мочегонные средства снижают почечный клиренс лития и значительно повышают риск токсического действия лития. Их одновременное применение не рекомендуется.
Лекарственные средства для лечения подагры (пробеницид, сулъфинпиразон и аллопуринол):
Может потребоваться корректирование дозы урикозурических средств, так как гидрохлоротиазид может увеличить уровень мочевой кислоты в сыворотке. Может потребоваться повышение дозы пробеницида или сульфинпиразона. Одновременное применение тиазидов может повысить частоту реакций повышенной чувствительности на аллопуринол.
Антихолинергические средства (например, атропин, бипериден):
Вследствие снижения моторики желудочно-кишечного тракта и степени опорожнения желудка возрастает биоусвояемость мочегонных тиазидного типа.
Цитотоксические средства (например, циклофосфамид, метотрексат):
Тиазиды могут снижать почечное выведение цитотоксических лекарственных средств и усиливать их миелосуппрессивное действие.
В случае высоких доз салицилатов гидрохлоротиазид может усиливать токсический эффект салицилатов на центральную нервную систему.
В отдельных случаях сообщалось о гемолитической анемии на фоне одновременного применения гидрохлоротиазида и метилдопы.
Одновременное применение с циклоспорином может усилить гиперурикемию и риск развития осложнений типа подагры.
Вызванные тиазидом гипокалиемия или гипомагниемия могут способствовать развитию аритмий, спровоцированных дигиталисом.
Лекарственные средства, на которые влияют изменения содержания калия в сыворотке:
Рекомендуются периодические определение уровня калия в сыворотке и запись электрокардиограммы, если гидрохлоротиазид применяют одновременно с лекарствами, на которые влияет изменение концентрации калия в сыворотке (например, дигиталисные гликозиды и противоаритмические средства), а также со следующими средствами, вызывающими тахикардию типа «пируэт» (желудочковую тахикардию) (включая также некоторые противоаритмические средства), потому что гипокалиемия является фактором, способствующим развитию тахикардии типа «пируэт»:
противоаритмические средства класса Iа (например, хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
противоаритмические средства класса III (например, амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид);
прочие лекарственные средства (например, бепридил, цисаприд, дифеманил, внутривенный эритромицин, галофантрин, мизоластин, пентамидин, терфенадин, внутривенный винкамин).
Тиазидные диуретики повышают содержание кальция в сыворотке вследствие сниженной экскреции. Если есть необходимость в назначении средств, восполняющих содержание кальция, нужно контролировать уровень кальция в сыворотке и в соответствии с ним подбирать дозу кальция.
Взаимодействие между лекарственными средствами и лабораторными анализами:
Вследствие действия, оказываемого на метаболизм кальция, тиазиды могут исказить результаты анализов функции паращитовидной железы (см. р. Меры предосторожности).
Необходим клинический и биологический мониторинг из-за опасности симптоматической гипонатриемии.
Йодсодержащие контрастные вещества:
В случае обезвоживания, вызванного мочегонными, возрастает риск острой почечной недостаточности, главным образом, когда используются высокие дозы йодсодержащего препарата. Перед применением йода необходимо восполнение жидкости в организме больных.
Амфотерицин В (парентеральный), кортикостероидные средства, АКТГ и стимулирующие слабительные:
Гидрохлоротиазид может способствовать нарушению электролитного равновесия, главным образом, развитию гипокалиемии.
Влияние на способность управлять транспортными средствами или другими механизмами
В начальной стадии применения препарата — длительность этого периода определяется индивидуально — запрещается водить автомобиль и выполнять работы, требующие повышенного внимания. Впоследствии степень запрета должна определяться в индивидуальном порядке.
По 20 таблеток в блистере ПВХ/Ал. По 1 блистеру в картонной пачке вместе с инструкцией по применению.
По 20 таблеток в блистере ПВХ/Ал или ПВХ/ПВДХ/Ал. По 1 блистеру в картонной пачке вместе с инструкцией по применению.
Условия хранения
Хранить в защищенном от света месте при температуре не выше 25°С.
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности
Условия отпуска из аптек
ХИНОИН Завод Фармацевтических и Химических Продуктов ЗАО, Будапешт-Венгрия.
Мочегонные средства
Мочегонные средства (диуретики) усиливают выделение солей и воды с мочой, снижают содержание жидкости в тканях и полостях организма. Благодаря таким свойствам диуретики нашли широкое применение в терапии многих заболеваний. Посетители аптек часто обращаются к провизорам с просьбой разъяснить особенности их действия и применения
Способностью влиять на объем циркулирующей крови и сосудистый тонус объясняют широкое использование диуретиков при лечении больных с артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, в том числе при сердечной астме и отеке легких, острой и хронической почечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме, отравлении водорастворимыми веществами, а также при глаукоме. По выраженности натрийуретического эффекта мочегонные средства подразделяют на:
– сильнодействующие, к которым относятся петлевые диуретики — производные сульфамоилантраниловой кислоты (фуросемид, буметанид, пиретанид, торасемид и др.) и производные феноксиуксусной кислоты (этакриновая кислота);
– с умеренно выраженным действием — производные бензотиадиазина (хлортиазид, гидрохлоротиазид, бендрофлуметиазид, политиазид, циклотиазид и др.), включая сходные по механизму канальциевого действия с тиазидными диуретиками гетероциклические соединения — тиазидоподобные диуретики (хлорталидон, клопамид, индапамид, ксипамид, метолазон и др.);
– слабодействующие, в том числе калийсберегающие диуретики (амилорид, триамтерен, спиронолактон), ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид и др.), осмотические диуретики (маннитол, мочевина и др.).
Тиазидные, петлевые и калийсберегающие диуретики тормозят в почечных канальцах процессы реабсорбции (обратного всасывания) из первичной мочи в кровь воды, ионов натрия, калия, хлора, бикарбоната, однако различаются по месту действия на уровне почечных канальцев. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики подавляют обратное всасывание ионов натрия из первичной мочи в кровь на уровне той части толстого сегмента восходящего колена петли Генле, которая расположена в корковом слое почек, а также в начальной части дистальных канальцев. Петлевые диуретики влияют на реабсорбцию ионов натрия в части толстого сегмента восходящего колена петли Генле, расположенной в мозговом слое почек. Калийсберегающие диуретики подавляют реабсорбцию ионов натрия на уровне дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики
Традиционно тиазидные и тиазидоподобные мочегонные средства применяют при лечении артериальной гипертензии (как для проведения поддерживающей терапии, так и при гипертонических кризах), что связано с их низкой стоимостью и высокой эффективностью, при отеках, вызванных сердечной, почечной или печеночной недостаточностью, гестозе, несахарном диабете, а также с целью профилактики образования камней в мочевых путях.
Действие тиазидных и тиазидоподобных диуретиков начинается через 1–2 часа после приема внутрь и продолжается в течение 12–24 часов. Значительное снижение артериального давления достигается при использовании сравнительно низких доз диуретиков. При дальнейшем повышении дозы антигипертензивный эффект увеличивается незначительно, тогда как частота развития гипокалиемии и других серьезных побочных эффектов существенно возрастает. В отличие от петлевых и калийсберегающих тиазидные диуретики уменьшают экскрецию ионов кальция с мочой, поэтому в настоящее время они являются антигипертензивными препаратами первого ряда при лечении артериальной гипертензии в сочетании с остеопорозом.
В невысоких дозах (12,5–25 мг гидрохлоротиазида в сутки или эквивалентные дозы других тиазидных диуретиков) препараты хорошо переносятся. Типичный побочный эффект при использовании тиазидных и тиазидоподобных диуретиков — снижение содержания калия (гипокалиемия) и магния в сыворотке крови. Такое состояние проявляется повышенной утомляемостью, слабостью в ногах, миалгией; возможно развитие желудочковых аритмий и др. С целью профилактики гипокалиемии у пациентов с артериальной гипертензией рекомендуется применять тиазидные диуретики в минимальных дозах в комбинации с калийсберегающими диуретиками или солями калия.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут приводить к повышению в крови уровня холестерина, триглицеридов и липопротеинов низкой плотности, что способствует развитию атеросклероза. У больных сахарным диабетом даже кратковременное их применение может вызвать нарушение толерантности к углеводам и гипергликемию. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики способствуют задержке в организме солей мочевой кислоты, что может ухудшить состояние больных подагрой. Противопоказаниями к их назначению являются гипокалиемия, гиперкальциемия, гипонатриемия, период беременности (I триместр) и кормления грудью.
Тиазидный диуретик гидрохлоротиазид выпускается в форме таблеток 25 мг, 50 мг и 100 мг; суточная доза составляет от 12,5 до 200 мг. Гидрохлоротиазид также выпускается в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, квинаприл и др.), антагонистами рецепторов ангиотензина II (амлодипин, валсартан, лозартан, ирбесартан и др.), калийсберегающими диуретиками (триамтерен) и др.
Тиазидоподобный диуретик индапамид наряду с диуретическим эффектом оказывает прямое сосудорасширяющее действие на системные и почечные артерии. Не оказывает существенного влияния на липидный состав крови и углеводный обмен, не нарушает чувствительности периферических тканей к действию инсулина и является препаратом выбора при лечении артериальной гипертензии у больных с атерогенной дислипидемией, умеренной почечной недостаточностью и сахарным диабетом. Индапамид выпускается в форме таблеток 2,5 мг, таблеток ретард 1,5 мг; суточная доза — 1,5–2,5 мг.
Тиазидоподобный диуретик ксипамид по ряду характеристик сходен с петлевыми диуретиками: оказывает выраженное натрийуретическое и диуретическое действие даже у больных с выраженной почечной недостаточностью и, в отличие от тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, увеличивает экскрецию ионов кальция с мочой. Выпускается в форме таблеток 10 мг, 20 мг и 40 мг; средняя суточная доза — 10–20 мг.
Хлорталидон входит в состав комбинированных гипотензивных средств, содержащих препарат группы блокаторов β1-адренорецепторов — атенолол.
Клопамид выпускается в комбинации с резерпином и дигидроэргокристина метансульфонатом. Противопоказан при повышенной чувствительности к сульфаниламидам, резерпину и алкалоидам спорыньи, при депрессии, эпилепсии, болезни Паркинсона, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, в период беременности и кормления грудью.
Растительные препараты с мочегонным эффектом:
Березы почки
Можжевельника плоды
Пол-пала трава
Толокнянки листья
Хвоща полевого трава
Мочегонные средства: петлевые диуретики
Такие петлевые диуретики, как фуросемид и буметанид, характеризуются быстрым, но кратковременным диуретическим действием, которое усиливается при повышении дозы. После приема внутрь диуретический эффект отмечается в течение 30–60 минут и продолжается 4–9 часов; после внутривенного введения эффект развивается в течение 5–15 минут и сохраняется 2–3 часа. В связи с этим петлевые диуретики используют в неотложных случаях, например, при отеке легких или гипертоническом кризе. После прекращения диуретического эффекта скорость выведения ионов натрия с мочой из организма уменьшается до уровня ниже исходного («феномен рикошета»). В связи с этим при приеме 1 раз в сутки петлевые диуретики могут не оказывать существенного влияния на суточное выделение ионов натрия и, соответственно, недостаточно эффективны в качестве антигипертензивных препаратов. Чтобы добиться выведения ионов натрия из организма, короткодействующие петлевые диуретики назначают 2 раза в сутки.
Эффект петлевых диуретиков продолжительного действия (торасемид, пиретанид) длится дольше, без эффекта рикошета. Они более эффективны при лечении артериальной гипертензии, чем фуросемид и буметанид; назначаются 1 раз в сутки.
Петлевые диуретики сохраняют свою эффективность при низкой скорости клубочковой фильтрации, что позволяет использовать их при лечении артериальной гипертензии у больных с почечной недостаточностью.
Побочные эффекты те же, что и при приеме тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Противопоказаниями к применению петлевых диуретиков являются гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, подагра.
Фуросемид и этакриновую кислоту чаще всего применяют при отечном синдроме различного генеза и острой почечной недостаточности. Фуросемид также используют при лечении артериальной гипертензии. Парентеральное введение препарата показано при отеке легких, сердечной астме, отеке мозга, эклампсии, тяжелой степени артериальной гипертензии. Выпускается в форме таблеток 40 мг, раствора для инъекций 10 мг/мл в ампулах 2 мл.
Этакриновая кислота при внутривенном введении и приеме внутрь может проявлять ототоксичность вплоть до полной потери слуха. Препарат не пригоден для длительного применения, поэтому не используется для лечения артериальной гипертензии. Выпускается в форме таблеток 50 мг.
Торасемид применяют для лечения отеков различного происхождения и артериальной гипертензии. Выпускается в форме таблеток 2,5 мг, 5 мг, 10 мг, 20 мг, 50 мг, 100 мг, 200 мг, таблеток ретард 5 мг и 10 мг; раствора для инъекций 5 мг/мл в ампулах 2 мл и 4 мл, раствора для инфузий 10 мг/мл в ампулах 20 мл. При лечении эссенциальной артериальной гипертензии суточная доза для взрослых составляет 2,5–5 мг в один прием.
Мочегонные средства: калийсберегающие диуретики
Калийсберегающие диуретики достоверно уменьшают выделение с мочой ионов калия при слабом натрийуретическом действии. Одним из серьезных побочных эффектов при их использовании является риск гиперкалиемии, что может привести к развитию смертельно опасных аритмий. Все калийсберегающие диуретики противопоказаны при наличии гиперкалиемии или при повышенном риске ее развития, например, у больных с сопутствующим заболеванием почек, сахарным диабетом, у пациентов пожилого возраста.
С целью профилактики гиперкалиемии калийсберегающие диуретики обычно назначают в комбинации с более активными петлевыми или тиазидными диуретиками. При этом значительно усиливается выделение натрия, а выведение калия задерживается. Так, триамтерен и амилорид выпускаются в комбинации с гидрохлоротиазидом и используются в лечении артериальной гипертензии и отеков сердечно-сосудистого, печеночного и почечного происхождения.
Спиронолактон, который является конкурентным антагонистом гормона надпочечеников альдостерона, повышает выделение натрия и уменьшает — калия и мочевины. Диуретический эффект выражен слабо и развивается медленно — через 2–5 суток. Может оказывать гипотензивное действие, которое непостоянно. Спиронолактон используют для коррекции калиевого баланса, нарушенного при использовании других мочегонных средств (тиазиды, ацетазоламид). При длительном использовании спиронолактона совместно с препаратами калия может развиться гиперкалиемия. Препарат имеет стероидное строение, поэтому при длительном его применении возможны гормональные расстройства: гинекомастия у мужчин, маскулинизация и нарушение менструального цикла у женщин. Выпускается в форме таблеток 25 мг, 50 мг, 100 мг. Суточная доза для взрослых составляет 25–200 мг в один или несколько приемов.
Антагонист альдостерона эплеренон применяют в комплексном лечении сердечной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда, а также в терапии артериальной гипертензии. Выпускается в форме таблеток 25 мг и 50 мг. При артериальной гипертензии рекомендуемая начальная доза составляет 50 мг 1 раз в сутки.
Другие мочегонные средства
Мочегонные средства из группы ингибиторов карбоангидразы и осмотические диуретики в настоящее время применяются ограниченно.
Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) действуют на уровне проксимальных извитых канальцев нефрона. Ацетазоламид оказывает незначительное и преходящее натрийуретическое и диуретическое действие. Частота развития осложнений, прежде всего выраженного метаболического ацидоза, высокая. В связи с высоким риском развития ацидоза применение ацетазоламида обычно ограничивается пятью сутками. Препарат используют при лечении глаукомы для снижения внутриглазного давления, устранения отеков при сердечной недостаточности, в комплексной терапии эпилепсии, для профилактики высотной болезни. Выпускается в форме таблеток 250 мг.
Осмотические диуретики (маннитол) уменьшают обратное всасывание жидкости на уровне тонкого сегмента петли Генле и ионов натрия в нижележащих отделах нефрона. Маннитол вводится только внутривенно. Применяют при отеке мозга, повышении внутричерепного давления вследствие почечной или почечно-печеночной недостаточности, эпилептическом статусе, остром приступе глаукомы, осложнениях, вызванных введением несовместимой крови, а также при проведении форсированного диуреза при острых отравлениях барбитуратами и другими веществами. Побочные эффекты включают дегидратацию организма, сопровождающуюся сухостью кожных покровов, диспепсией, миастенией, судорогами, сухостью во рту, жаждой, галлюцинациями, снижением артериального давления, а также нарушения электролитного баланса, тахикардию и тромбофлебит.
Провизору на заметку
Посоветуйте посетителю аптеки, принимающему диуретики:
– придерживаться диеты с низким содержанием натрия, прежде всего ограничить потребление соли с пищей;
– при приеме тиазидных или петлевых диуретиков употреблять продукты, богатые калием (бананы, курага, изюм) и/или принимать препараты, содержащие калий (после консультации у специалиста);
– при приеме калийсберегающих диуретиков избегать чрезмерного потребления продуктов, богатых калием.
Алкоголь и снотворные препараты могут усугублять побочные эффекты при приеме диуретиков