О сердце
Слово «гипертензия» в буквальном смысле переводится с латинского как «сверхнапряжение». Какие стадии и степени есть у гипертензии и сколько факторов риска влияет на ее развитие — подробно в нашей статье.
Классификации гипертензии и разница между ними
Врачи различают три степени и три стадии заболевания. Эти понятия часто путают, однако между ними есть существенная разница.
Степени артериальной гипертензии
Это классификация по уровням артериального давления (АД): верхнего (систолического) и нижнего (диастолического).
Расширенная классификация уровней артериального давления (в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению гипертонии). Считать кровяное давление «чисто техническим показателем» ошибочно: чем выше его постоянный уровень, тем серьезнее ситуация
Стадии артериальной гипертензии
Здесь деление на категории идет уже по серьезности изменений в организме: насколько выражены эти изменения и как сильно страдают органы-мишени — кровеносные сосуды, сердце и почки. Их поражение — отдельный критерий для оценки риска.
Термин «гипертоническая болезнь» предложен Г.Ф.Лангом в 1948 г. и соответствует термину «эссенциальная гипертензия» (гипертония), который используется в зарубежных странах.
На любой из стадий заболевания давление также может соответствовать любой степени — от первой до третьей. Это очень индивидуально, поэтому, помимо показателей на тонометре, следует ориентироваться на данные обследования. Конкретные показатели всегда принимаются во внимание при назначении терапии, рекомендациях и прогнозах.
Артериальная гипертензия Ⅰ стадии
При регулярном посещении врача и соблюдении правил жизни гипертоника не требует серьезного медицинского вмешательства, если нет ухудшения здоровья.
Прогноз зависит от уровня АД и количества факторов риска: курение, ожирение, уровень холестерина и т.д.
Артериальная гипертензия Ⅱ стадии
Если вовремя не скорректировать процесс лекарственными препаратами, болезнь может прогрессировать и перейти в третью стадию. Избежать этого можно лишь одним способом: контролировать состояние своей сердечно-сосудистой системы и регулярно проходить обследование.
Артериальная гипертензия Ⅲ стадии
В этом состоянии требуются препараты не только для снижения давления, но и для лечения сопутствующих заболеваний. Рекомендация актуальна и для первых двух стадий гипертонической болезни, если у пациента диагностирован диабет, болезни почек или другие патологии.
Артериальная гипертензия — 4 группы риска
Чтобы уберечь сердце и сосуды от поражения и не пропустить состояние, когда будет уже поздно, нужно знать, от каких факторов зависит течение болезни.
4 группы факторов риска:
Между факторами риска и классификацией по тяжести заболевания есть прямая связь. Наглядно она показана в Национальных Клинических Рекомендациях Минздрава РФ «Артериальная гипертония у взрослых».
Для определения своей группы риска нужно знать уровень АД и стадию заболевания.
Группы высокого и очень высокого риска
Эти состояния считаются самыми серьезными и требуют особого внимания.
При сочетании более трех факторов риска и артериальной гипертензии 2 степени пациент попадает в группу высокого риска. Также к ней относятся все, у кого существенно выражен хотя бы один показатель из следующих:
повышение уровня общего холестерина от 8 ммоль/л (310 мг/дл),
гипертония третьей степени (систолическое артериальное давление выше или равно 180 мм рт. ст., диастолическое — выше 110 мм рт.ст.),
хроническая болезнь почек третьей стадии,
гипертрофия левого желудочка,
сахарный диабет без поражения органов-мишеней.
К группе очень высокого риска относят пациентов с любым из следующих факторов:
Атеросклеротические заболевания сердца и сосудов, подтвержденные клинически или в ходе визуализирующих исследований (АССЗ). Это может быть стабильная стенокардия, коронарная реваскуляризация (аортокоронарное шунтирование и другие процедуры реваскуляризации артерий), инсульт и транзиторные ишемические атаки, ранее перенесенный острый коронарный синдром (инфаркт или нестабильная стенокардия), а также заболевание периферических артерий. Обязательно учитываются результаты визуализирующих исследований, значимые для прогноза клинических событий: значительный объем бляшек на коронарных ангиограммах или сканах компьютерной томографии (многососудистое поражение коронарных артерий со стенозом двух основных эпикардиальных артерий более чем на 50 %) или по результатам УЗИ сонных артерий.
Сахарный диабет с поражением органов-мишеней, или наличием как минимум трех значимых факторов риска из указанных в следующей части статьи, сюда же приравнивается сахарный диабет первого типа ранней манифестации и длительного течения (более 20 лет).
Тяжелая хроническая болезнь почек (рСКФ
Похожие статьи
Современные принципы контроля мягкой артериальной гипертонии
Для кардинального снижения частоты осложнений, связанных с АГ (ИБС, инсульты), недостаточно уделять внимание только больным с умеренной и тяжелой формой АГ, — необходимо активно выявлять и лечить лиц с мягкой артериальной
 |
Для кардинального снижения частоты осложнений, связанных с АГ (ИБС, инсульты), недостаточно уделять внимание только больным с умеренной и тяжелой формой АГ, — необходимо активно выявлять и лечить лиц с мягкой артериальной гипертонией
Артериальная гипертония (АГ), распространенность которой среди взрослого населения составляет 20%, остается серьезной проблемой здравоохранения большинства стран, в том числе и России. АГ является одним из главных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них, доля которой в структуре общей смертности доходит до 50%. Для успешного контроля АГ и ее осложнений необходимо своевременно выявлять и лечить больных с указанной патологией. Особую актуальность эта проблема приобретает для России. По последним данным рабочей группы ВОЗ (1997 г. ), за последние годы в России отмечается катастрофический рост смертности от ИБС и мозговых инсультов, являющихся основным осложнением АГ. По этим показателям Россия занимает одно из первых мест в Европе.
Проблема контроля АГ и ее осложнений затруднена тем, что большинство больных с указанной патологией не предъявляют жалоб и активно не обращаются к врачу. Повышение артериального давления (АД) у этого контингента находят случайно при профилактических осмотрах населения. Эту категорию людей относят к группе больных с мягкой артериальной гипертонией (МАГ). Основная часть осложнений, связанных с АГ (примерно 60%), приходится именно на контингент лиц с МАГ. Поэтому очевидно, что для кардинального снижения частоты осложнений АГ недостаточно уделять внимание только больным с умеренной и тяжелой формой АГ. Необходимо активно выявлять и лечить лиц с МАГ.
Согласно современной классификации АГ, рекомендованной ВОЗ и Международным обществом по изучению гипертонии в 1993 году [1], мягкую АГ диагностируют в тех случаях, когда диастолическое АД постоянно находится в пределах 90-105 мм рт. ст. и/или систолическое АД — в пределах 140-180 мм рт. ст. (табл. 1).
Таблица 1. Классификация артериальной гипертонии по уровню артериального давления
Прежде всего необходимо помнить главное: лечебно-профилактические мероприятия в отношении лиц с МАГ — это длительный процесс, направленный не только на снижение уровня АД, но главным образом на предупреждение осложнений. Поэтому врач должен контролировать не только АГ, но и другие факторы риска и сопутствующие заболевания, которые могут вызвать развитие осложнений. В табл. 2 представлены факторы, которые необходимо учитывать при оценке общего сердечно-сосудистого риска у больных с МАГ. Всем пациентам с МАГ в первую очередь необходимо дать рекомендации по коррекции модифицируемых факторов риска.
Таблица 2. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
Отказ от курения. Следует настойчиво рекомендовать бросить курить в каждой беседе с больным. Необходимо подчеркивать, что люди, продолжающие курить, сохраняют повышенный риск развития ИБС даже после того, как артериальное давление нормализовалось.
Снижение веса. Особое значение имеет избыточное отложение жира в области живота, которое выраженно коррелирует с нарушением липидного обмена и инсулинонезависимым сахарным диабетом. Снижение веса приводит не только к уменьшению АД, но и оказывает благоприятное влияние на липидный профиль и резистентность тканей к инсулину. Американские эксперты рекомендуют низкокалорийную диету с низким содержанием жиров и холестерина (1200 ккал). На основании суммарного анализа многих исследований установлено, что потеря 5 лишних килограммов приводит к снижению систолического АД на 5,4 мм рт. ст., а диастолического АД — на 2,4 мм рт. ст.
Увеличение физической активности. Анализ многих исследований показывает, что регулярные физические тренировки снижают систолическое и диастолическое АД в среднем на 5-10 мм рт. ст. Динамические изотонические нагрузки, например ходьба, более эффективны, чем статические нагрузки типа упражнений со штангой. Мягкие нагрузки, такие как быстрая ходьба в течение 30-60 мин три — пять раз в неделю, более физиологичны, чем интенсивные нагрузки (бег). Физическая активность помогает также сбросить лишний вес и улучшить функциональное состояние организма. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что в группе физически активных лиц уменьшается не только смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, но и общая смертность. Таким образом, регулярные физические нагрузки должны стать неотъемлемой частью профилактики осложнений у лиц с МАГ.
| Лечебно-профилактические мероприятия в отношении больных с мягкой артериальной гипертонией — это длительный процесс, направленный не только на снижение уровня АД, но в основном на предупреждение осложнений. Поэтому необходимо контролировать как АГ, так и другие факторы риска и сопутствующие заболевания |
Немедикаментозная коррекция указанных факторов риска наряду с ограничением потребления соли (не более 6 г в сутки) и снижением потребления алкоголя должны стать аксиомой для всех больных МАГ независимо от того, будут им назначены гипотензивные препараты или нет. Более того, медикаментозная профилактика осложнений АГ может быть успешной только тогда, когда она проводится в сочетании с немедикаментозной [3, 4]. Было показано также, что немедикаментозные методы — снижение массы тела, увеличение потребление калия и ограничение потребления поваренной соли — позволяют контролировать АД при более низких дозах гипотензивных препаратов [5, 6]. При этом побочные эффекты препарата были выражены меньше, а качество жизни пациентов улучшалось, когда медикаментозное лечение сочеталось с немедикаментозным [7]. Кроме того, при длительном лечении лиц с МАГ врач должен учитывать сопутствующие заболевания, которые значительно повышают риск осложнений, например сахарный диабет и почечные заболевания.
Перечисленные выше гипотензивные препараты охватывают два класса из пяти, используемых в настоящее время для лечения АГ. Чтобы окончательно решить вопрос, насколько они эффективнее других классов гипотензивных препаратов, необходимы длительные исследования в плане эффективности снижения осложнений АГ. Пока что такие исследования проводились только в отношении бета-блокаторов и диуретиков, о чем говорилось выше. Более того, при определенных ситуациях, когда, к примеру, АГ сочетается с ИБС, нарушением ритма или сердечной недостаточностью, невозможно отказаться от применения диуретиков и бета-блокаторов, поскольку именно эти препараты улучшают выживаемость у данной категории больных с АГ. В целом же при выборе первоначального препарата для лечения АГ необходимо руководствоваться как наличием метаболических нарушений, так и сопутствующих заболеваний и осложнений (табл. 3). Если при лечении АГ у конкретного больного какой-либо из пяти основных групп оказался неэффективным, его следует заменить другим препаратом. Если же монотерапия оказывается недостаточно эффективна, то лучше добавить небольшие дозы другого препарата, чем увеличить дозу первоначального. Учитывая различный механизм действия гипотензивных препаратов, шанс на подавление патофизиологических факторов, препятствующих снижению АД, возрастает. Кроме того, комбинированная терапия позволяет также снизить побочные явления из-за использования малых доз препаратов.
Таблица 3. Рекомендации по выбору первоначального препарата для лечения артериальной гипертонии
кровообращения***
Блокады сердца****
** – атриовентрикулярные блокады II и III степени
*** – либо избегать, либо назначать с осторожностью
**** – либо избегать, либо назначать верапамил и дилтиазем с осторожностью
Неотъемлемой частью мероприятий по длительной профилактике осложнений АГ должны стать образовательные программы как для врачей, так и для больных. Ведь если предположить, что для каждого конкретного больного с МАГ врач разработает идеальную программу медикаментозного и немедикаментозного воздействия, провести это в жизнь будет весьма сложно из-за низкой мотивации больных к лечению. Вследствие этого, к примеру, в Центральной Европе только у 22% больных с АГ удается адекватно контролировать АД, а в России — только у 12%. Наиболее ярким примером эффективности образовательных программ является программа по контролю АГ и ее осложнений, проводимая в США с 70-х годов. В результате активной просветительной работы, являвшейся частью проекта по контролю АГ, существенно увеличилась осведомленность больных об этом заболевании, расширился охват их лечением, возросло число адекватно леченных лиц. Это привело к тому, что за 20-летний период действия программы смертность от сердечно-сосудистых заболеваний сократилась вдвое. Известные американские ученые во многих публикациях подчеркивают роль в этом достижении именно образовательной программы.
| При выборе гипотензивного препарата для лечения мягкой артериальной гипертонии необходимо учитывать сопутствующие осложнения и заболевания, а также метаболические нарушения |
Врач должен информировать больного с МАГ о риске осложнений, факторах и заболеваниях, сопутствующих АГ, а также рассказать о методах медикаментозного и немедикаментозного лечения этого заболевания. Каждый этап лечения и профилактики должен быть согласован с больным. Необходимо выяснить, каким лекарствам и методам немедикаментозной профилактики отдает предпочтение больной. Такие меры должны обеспечить осознанное участие больного в лечебно-профилактическом процессе и повысить его эффективность. В заключение необходимо подчеркнуть, что успех в предупреждении осложнений АГ будет определяться активным выявлением и сочетанным медикаментозным и немедикаментозным лечением лиц с МАГ при условии адекватного сотрудничества врача и больного. Это потребует значительных усилий с обеих сторон, без которых коренного перелома в снижении осложнений АГ вряд ли можно добиться.
Литература
Изолированная систолическая артериальная гипертония в разных возрастных группах
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» (РУДН), кафедра пропедевтики внутренних болезней
Артериальная гипертония (АГ) остается ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от них. Традиционно проблему изолированной систолической АГ (ИСАГ) связывают с пожилым возрастом ввиду естественной динамики систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления (АД) на протяжении жизни человека. ИСАГ является наиболее распространенным типом АГ у людей как пожилого, так и молодого возраста. Патофизиология этого состояния в разные возрастные периоды имеет принципиальные различия. Неблагоприятное прогностическое значение ИСАГ у пожилых лиц и необходимость его немедикаментозного и медикаментозного лечения хорошо документированы. Накапливаются эпидемиологические данные о неблагоприятном прогностическом значении ИСАГ. У людей молодого и среднего возраста ИСАГ гетерогенна и может быть как следствием избыточной амплификации пульсового АД от аорты к периферическим артериям, так и проявлением ускоренного старения. Оценка центрального АД и ригидности артерий у молодых может способствовать выявлению преждевременного сосудистого старения.
Артериальная гипертония (АГ) остается ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смерти от них. Традиционно проблему изолированной систолической АГ (ИСАГ) связывают с пожилым возрастом ввиду естественной динамики систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления (АД) на протяжении жизни человека: САД повышается в возрасте от 5 до 20 лет, остается относительно стабильным до 40 лет, а затем вновь начинает возрастать, ДАД же стабилизируется в возрасте 50—60 лет, а затем снижается. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что доля ИСАГ среди всех случаев АГ у пожилых людей составляет 65—70% [1]. Например, в исследовании NHANES III доля изолированного повышения САД среди всех случаев АГ у пациентов в возрасте 45—54 года составляла 24%, в возрасте 55—64 года — 47%, в возрасте 65—74 года — 66% и в возрасте >75 лет — 73% [2].
Ключевым патофизиологическим звеном ИСАГ считается повышение ригидности аорты и крупных артерий, основной причиной которой является старение [3—5]. Сформировавшаяся за последние годы концепция прежде-временного (ускоренного) сосудистого старения, подразумевающая более раннюю и быструю утрату эластичности артерий под воздействием различных факторов риска, появление и расширение возможностей неинвазивной оценки центрального АД и ригидности артерий привели к возрастанию значения проблемы ИСАГ у людей молодого и среднего возраста. Причины повышения САД в молодом и среднем возрасте более разнообразны, чем у пожилых лиц, и могут быть следствием не только повышенной жесткости аорты и крупных артерий («классическая ИСАГ»), но и напротив, избыточной амплификации САД и пульсового АД (ПАД) от аорты к периферическим артериям в условиях эластичной аорты и высокого сердечного выброса (феномен «ложной ИСАГ» молодых людей) [5].
Далее будут рассмотрены основные патофизиологические, клинические и терапевтические аспекты ИСАГ в разных возрастных группах.
ИСАГ у людей пожилого возраста. В развитии ИСАГ у пожилых лиц решающую роль играют возрастные изменения сердечно-сосудистой системы (ССС), процессы старения, сопровождающиеся потерей эластичности стенок артерий и отложением в них коллагена, гликозаминогликанов, кальция [3, 4]. Количество эластических волокон в мышечном слое стенки аорты и крупных артерий уменьшается. В норме в период систолы стенка аорты растягивается, поэтому различие САД и ДАД невелико. С возрастом магистральные сосуды утрачивают эффективность буферной функции, т.е. способность гасить пульсовые колебания, связанные с циклической деятельностью сердца. Эффективная буферная функция подразумевает минимально возможное ПАД на данный ударный объем, ее утрата — более высокое ПАД в ответ на тот же ударный объем.
Увеличение ригидности артерий приводит к тому, что отраженная волна (P2 на рис. 1) смещается к началу систолы, что приводит к увеличению центрального САД и ПАД, которые оказывают непосредственное повреждающее действие на органы-мишени. Результатом этого смещения становится снижение ДАД.
Повышению АД с возрастом способствуют также ряд других факторов.
Существуют следующие возрастные изменения ССС и почек.
Возрастные изменения ССС:
Возрастные изменения почек:
Причиной повышения АД в пожилом возрасте являются также нарастающие изменения почек, характеризующиеся склерозом клубочков, снижением почечного кровотока, скорости клубочковой фильтрации, функции тубулярного аппарата и повышением активности ренина и натрийуретического пептида плазмы. Эти факторы определяют высокую чувствительность к поваренной соли у пожилых больных АГ.
Ключевой особенностью ИСАГ является высокое ПАД. Помимо высокого ПАД отмечают значительную частоту ортостатической и постпрандиальной гипотонии и высокую вариабельность АД. В пожилом возрасте чаще встречается «гипертония белого халата» (табл.1). Нередко ИСАГ сочетается с метаболическими нарушениями (дислипидемией, сахарным диабетом, подагрой), частота которых также увеличивается с возрастом. За счет повышения ригидности стенки плечевой артерии может наблюдаться феномен «псевдогипертонии» [3].
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИЗОЛИРОВАННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ГИПЕРТОНИИ У ПОЖИЛЫХ
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В недавних исследованиях четко показаны целесообразность и эффективность медикаментозного лечения артериальной гипертонии и изолированной систолической гипертонии у больных пожилого и старческого возраста. В статье рассматриваются особенности использования антигипертензивных препаратов разных фармакологических групп у данного контингента больных с учетом наличия у последних тех или иных сопутствующих нарушений.
Recent studies clearly show the advisability and efficiency of medical treatment of arterial hypertension and isolated systolic hypertension in elderly and old patients. The paper considers the use of antihypertensive drugs from different pharmacological groups in these patients by taking into account the presence of concomitant disorders in them.
Тактика гипотензивной терапии
Заболевания, сопутствующие АГ
состояние после перенесенного инфаркта миокарда
безболевая ишемия миокарда
ангиоспастическая стенокардия
синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла
желудочковая экстрасистолия, наджелудочковые аритмии
Гиперхолестеринемия, дислипидемия
Сахарный диабет
Гипертрофическая кардиомиопатия с повышением АД
Бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит
Хроническая почечная недостаточность
Цирроз печени
Остеопороз
Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы
Заболевания периферических сосудов
Подагра
Хр. сердечная недостаточность
Инсульт
Депрессия
Глаукома
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Запоры
Ингибиторы АКФ, АК
ББ, АК, антагонисты АТ-1-рецепторов
Диуретики, ингибиторы АКФ, антагонисты
АТ1-рецепторов, ББ (в небольших дозах)
АК
Диуретики, ингибиторы АКФ
ББ
ББ, ингибиторы АКФ
ББ
** Только для верапамила и дилтиазема.
*** Ингибиторы АКФ могут вызывать сухой кашель, что затрудняет своевременную диагностику обострения хронических обструктивных заболеваний легких, могут провоцировать осложнения (описаны случаи обострения бронхиальной астмы).
*4 Противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий (или стенозе артерии единственной почки); повышен риск развития гиперкалиемии; для достижения желаемого антигипертензивного эффекта рекомендуется уменьшить дозу ингибитора АКФ и комбинировать его с петлевыми диуретиками.
Ингибиторы рецепторов ангиотензина II
Сочетание АГ с другими заболеваниями
В таблице представлены рекомендации по дифференцированному применению гипотензивных препаратов у больных АГ в сочетании с другими заболеваниями.