Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): инвазивная и неинвазивная респираторная поддержка
К искусственной вентиляции легких (ИВЛ) прибегают для оказания помощи пациентам с острой или хронической дыхательной недостаточностью, когда больной не может самостоятельно вдыхать необходимый для полноценного функционирования организма объем кислорода и выдыхать углекислый газ. Необходимость в ИВЛ возникает при отсутствии естественного дыхания или при его серьезных нарушениях, а также во время хирургических операций под общим наркозом.
Что такое ИВЛ?
Искусственная вентиляция в общем виде представляет собой вдувание газовой смеси в легкие пациента. Процедуру можно проводить вручную, обеспечивая пассивный вдох и выдох путем ритмичных сжиманий и разжиманий легких или с помощью реанимационного мешка типа Амбу. Более распространенной формой респираторной поддержки является аппаратная ИВЛ, при которой доставка кислорода в легкие осуществляется с помощью специального медицинского оборудования.
Показания к искусственной вентиляции легких
Искусственная вентиляция легких проводится при острой или хронической дыхательной недостаточности, вызванной следующими заболеваниями или состояниями:
Инвазивная вентиляция легких
Эндотрахеальная трубка вводится в трахею через рот или через нос и подсоединяется к аппарату ИВЛ
При инвазивной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает принудительную прокачку легких кислородом и полностью берет на себя функцию дыхания. Газовая смесь подается через эндотрахеальную трубку, помещенную в трахею через рот или нос. В особо критических случаях проводится трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.
Инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, но применяется лишь случае невозможности помочь больному более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства.
Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?
Подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Ввиду этого пациента, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов.
Инвазивная вентиляция легких отличается высокой эффективностью, однако интубация предполагает введение пациента в медикаментозную кому. Кроме того, процедура сопряжена с рисками.
Традиционно инвазивную респираторную поддержку применяют в следующих случаях:
Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?
Принцип работы приборов для инвазивной ИВЛ можно описать следующим образом.
Особенности оборудования для инвазивной вентиляции
Оборудование для инвазивной вентиляции легких имеет ряд характерных особенностей.
Неинвазивная вентиляция легких
За последние два десятилетия заметно возросло использование оборудования неинвазивной искусственной вентиляции легких. НИВЛ стала общепризнанным и широко распространенным инструментом терапии острой и хронической дыхательной недостаточности как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.
Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed
НИВЛ — что это?
Неинвазивная вентиляция легких относится к искусственной респираторной поддержке без инвазивного доступа (т.е. без эндотрахеальной или трахеостомической трубки) с использованием различных известных вспомогательных режимов вентиляции.
Оборудование подает воздух в интерфейс пациента через дыхательный контур. Для обеспечения НИВЛ используются различные интерфейсы – носовая или рото-носовая маска, шлем, мундштук. В отличие от инвазивного метода, человек продолжает дышать самостоятельно, но получает аппаратную поддержку на вдохе.
Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?
Ключом к успешному использованию неинвазивной вентиляции легких является признание ее возможностей и ограничений, а также тщательный отбор пациентов (уточнение диагноза и оценка состояния больного). Показаниями для НИВЛ являются следующие критерии:
Трахеостомия в практике врача-реаниматолога
На сегодняшний день, одним из эффективных методов в арсенале средств борьбы с нарушениями функции внешнего дыхания является трахеостомия. Указанная методика широко применяется в реаниматологической практике, трахеостомию выполняют приблизительно у 10% пациентов, находящихся на ИВЛ.
Показаниями к выполнению трахеостомии и трахеотомии являются:
1.Стенозирующий ларинготрахеобронхит III и IV степени через 1—2 дня безуспешного лечения при назотрахеальной интубации,
2. Инородные тела трахеи при невозможности их удаления во время прямой ларингоскопии или верхней трахеобронхоскопии.
3. При дренировании дыхательных путей у больных с нарушением акта откашливания.
4. В случаях заведомо длительной (более 5 сут) искусственной вентиляции легких.
5. При рубцовых стенозах и опухолях гортани при невозможности выполнения радикальных операций.
6. При травмах гортани и трахеи с нарушениями внешнего дыхания.
7. При черепно-мозговой травме с необходимостью систематического дренирования трахеобронхиального дерева или длительной искусственной вентиляции легких.
8. Обширные ранения с повреждением лицевого скелета.
Преимущества трахеотомии перед интубацией трахеи:
По данным современных литературных обзоров, среди общеизвестных преимуществ трахеостомии — меньшая потребность в глубокой седации, более быстрое отлучение от респиратора и уменьшение длительности пребывания в ОРИТ и лечебном учреждении. Прежде всего, от ранней трахеостомии выиграют больные с тяжелой сочетанной травмой, особенно с черепно-мозговой травмой и(или) с нарушениями сознания. За исключением нескольких сообщений, не отмечалось различий в уровне смертности между больными с трахеостомой или продленной трансгортанной интубацией. Зачастую, пациенты с трахеостомой могут быть раньше переведены из ОРИТ в профильное отделение, поэтому вопрос раннего наложения трахеостомы должен рассматриваться, как только складываются подходящие условия. У больных с трахеостомой инциденты, связанные с трахеостомической трубкой, могут быть более частыми и с более тяжелыми последствиями, поэтому при решении о переводе больного из ОРИТ прежде всего должна учитываться безопасность пациента.
Безусловно, трахеостомия не лишена и серьезных недостатков, связанных с повышением риска инфекционных осложнений, необходимостью постоянного тщательного ухода за трахеостомой и вероятностью возникновения осложнений во время выполнения этой операции (травма пищевода, кровотечение, острый стеноз трахеи и др.). Поэтому принципиально важным является вопрос уход за трахеостомой, так помимо постоянного удаления трахеобронхиального секрета, необходима активная профилактика гнойного трахеобронхита, мацерации кожи, вторичного инфицирования мягких тканей вокруг послеоперационной раны и т. п.
Это достигается регулярным проведением следующего комплекса мероприятий:
1. Больных с трахеостомой необходимо содержать в помещении с повышенной влажностью воздуха. Для этой цели устанавливается специальный увлажнитель. Повышенная влажность воздуха в летнее время может быть достигнута развешиванием мокрых простыней, а зимой — сушкой их на радиаторах парового или водяного отопления;
2. Помимо регулярного промывания дыхательных путей растворами фурацилина, новокаина, использования протеолитических ферментов, необходимо периодически проводить ингаляции с антибиотиками и щелочно-масляными смесями;
3. Кожу вокруг трахеостомы следует систематически тщательно осушивать и смазывать цинковой мазью либо пастой Лассара;
4. К трахеостоме нужно относиться как к абсолютно стерильной ране — производить манипуляции только тщательно обработанными руками, прокипяченными инструментами, дренажными трубками и растворами. При перевязках пользоваться только стерильным перевязочным материалом и запретить работу без марлевых масок и специальных халатов;
5. В палате, где находится больной с трахеостомой, целесообразно периодически проводить санацию воздуха ультрафиолетовым облучением;
6. С такими больными необходимо регулярно заниматься активной дыхательной гимнастикой и по возможности обеспечивать им двигательный режим.
Следует помнить, что и сама операция и трахеостомическая канюля далеко не безразличны для дыхательных путей. Уже через 2—3 ч после наложения трахеостомы на слизистой оболочке вокруг трахеостомического отверстия появляется пояс рыхлого фибринозного налета. В некоторых случаях этот налет распространяется на слизистую гортани, надгортанник и вниз вплоть до бифуркации трахеи и даже главных бронхов. Непосредственно вокруг канюли очень быстро (через несколько часов) развивается некротическая зона, отек тканей, гиперемия, лейкоцитарная инфильтрация.
В более поздние сроки обнаруживаются эрозии или (значительно реже) глубокие язвы. На 5—7-е сутки наступает метаплазия призматического эпителия в многослойный плоский.
Все это свидетельствует о том, что содержание канюли в просвете трахеи для больного далеко не безразлично. Поэтому возникает вопрос не только о строгих показаниях к трахеостомии, но и о наиболее рациональных сроках удаления канюли (деканулирования).
Существуют следующие правила: если в течение 1—2 суток после операции дыхание пострадавшего остается в пределах нормы, и нет угрозы рецидива дыхательной недостаточности, канюлю следует удалять.
Серьезные изменения в тканях, окружающих трахеостому, свидетельствуют также о том, что в случаях, когда искусственная вентиляция легких предположительно необходима на сравнительно короткий срок (до 24 ч), трахеостомия должна и может быть заменена интубацией.
При ожидаемой длительности ИВЛ больше 14-и дней следует рассмотреть вопрос о наложении трахеостомы. Однако, к сожалению, возможности клиницистов в плане предсказания продолжительности ИВЛ на раннем этапе заболевания ограничены. Однако следует ожидать, что более тяжелое течение болезни в течение продолжительного периода времени — предиктор более длительного нахождения на ИВЛ. В одном из исследовании (Rumbak ) было также отмечено, что больным с большим количеством баллов (>25) по шкале APACHE II требуется более длительная интубация.
Методики трахеостомии постоянно развиваются и совершенствуются. Все больше трахеостомии выполняется в условиях ОРИТ «у постели больного» с применением техники чрескожной дилятационной трахеостомии (ЧДТ).
В нашей клинике операция ЧДТ выполняется выполняются достаточно регулярно. Опыт выполнения чрескожной дилятационной трахеостомии позволил нам убедиться в преимуществах этой методике (в частности трахеостомии по Griggs под эндоскопическим контролем), как наиболее простой, менее затратной экономически, с наименьшим количеством осложнений.
ИНТУБАЦИЯ
Интубация (лат. in в, внутрь + tuba труба) — введение специальных трубок в просвет гортани, трахеи и бронхов с целью восстановления и улучшения проходимости дыхательных путей или проведения ингаляционного наркоза.
Впервые в 1858 г. с идеей интубации выступил Бушю (J. A. E. Bouchut) на заседании Парижской академии. Сущность предлагаемого им метода заключалась во введении в гортань при помощи гортанного изогнутого катетера полой серебряной цилиндрической трубки. Однако эта идея не получила одобрения. О’Двайер (J. Р. О’Dwyer) в 1885 г. опубликовал оригинальную работу об Интубации, предложив для этого каучуковую трубку, после чего Интубация получила широкое распространение сначала в Америке, а затем в Европе. В России первые Интубацию осуществил К. А. Раухфус в 1890 г. В Москве И. была введена А. А. Полиевктовым (1899) в клинике Н. Ф. Филатова. ИНТУБАЦИЯ под контролем зрения была предложена A. Ф. Пушкиным; в дальнейшем ее применяли А. И. Коломийченко, B. А. Ратнер, и она была внедрена в широкую клин, практику. И. бронхов применяют при однолегочном наркозе, впервые разработанном и внедренном в практику Голлом и Уотерсом (I. Gall, R. Waters, 1932). Раздельная И. главных бронхов была применена для исследования функции легких Якобеусом, Френкнером и Бьоркманом (H. Yacobaeus, Р. Frenckner, S. Biorkman, 1932). В зависимости от способа введения интубационной трубки различают И.: оротрахеальную, назотрахеальную, И. через трахеостому; в зависимости от времени — однократную, продленную (т. е. в течение нескольких суток); в зависимости от целей — эндобронхиальную, однолегочную, раздельную И. главных бронхов.
Тщательно выполненная и правильно проводимая Интубация, позволяет обеспечить адекватное внешнее дыхание и избежать трахеостомии (см.). И. имеет определенные преимущества перед трахеостомией — отсутствие осложнений, присущих последней (аспирационная пневмония, кровотечение, эмфизема).
Содержание
Интубационный инструментарий
Применявшиеся ранее твердые трубки О’Двайера, Севестра, Байе и др., а также специальные наборы (напр., Коллена, Фруэна и др.), интродукторы, экстубаторы практически утратили свое значение и мед. промышленностью не производятся. Современный интубационный инструментарий включает интубационные трубки, проводники, мандрены для них, интубационные щипцы для введения и удаления трубок, коннекторы для соединения трубок с наркозным или дыхательным аппаратом, ларингоскопы с прямым и изогнутым клинками, зубные распорки для предотвращения сдавления просвета трубок.
В качестве интубационных щипцов можно использовать щипцы Гартманна или щипцы из трахеобронхоскопического набора Фриделя (см. Бронхоэзофагоскоп). Наиболее распространены интубационные трубки, изготовленные из плотной резины или пластмассы, реже применяются интубационные трубки из металла или прорезиненной шелковой ткани. Для различных способов И. применяют трубки различных конструкций (рис. 1). При проведении однолегочного наркоза используют специальные интубационные трубки (рис. 2), позволяющие выключить одно легкое из акта внешнего дыхания, а для раздельной И. бронхов — двухпросветные трубки (рис. 3), которые дают возможность периодически перекрывать правый или левый главный бронх. Для эндотрахеального наркоза и искусственной вентиляции легких (при реанимации) применяют пластмассовые или резиновые эндотрахеальные трубки. Последние бывают с надувными манжетами и без них; детские трубки выпускаются без надувной манжеты. При раздувании манжеты создается герметизм между дыхательными путями и стенкой трубки. При отсутствии манжеты герметизм создают с помощью тампонады глотки и ротовой полости марлевыми тампонами. Форма, длина и диаметр интубационных трубок определяются предполагаемой методикой И. и индивидуальными топографоанатомическими особенностями строения дыхательных путей больного. При эндотрахеальной Интубации конец интубационной трубки должен располагаться приблизительно на 2 см выше бифуркации трахеи. Длина эндотрахеальной трубки для взрослых колеблется от 19 до 26 см-, для детей — от 10 до 21 см, наружный диаметр для взрослых — от 8,0 до 12,3 мм, для детей — от 3,6 до 12,3 мм. В СССР выпускаются следующие номера эндотрахеальный трубок: 000, 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9.
Стерилизация резиновых интубационных трубок осуществляется следующим образом: после экстубации (удаления) интубационной трубки из трахеи ее тщательно промывают в проточной теплой воде с мылом. Просвет трубки обрабатывают марлевым тампоном (нельзя пользоваться ватным тампоном или «ежиком», т. к. нити ваты или щетинки могут быть источником инфекции при попадании в дыхательные пути больного). После прополаскивания в теплой воде снимают остатки жировой смазки (глицериновой мази) эфиром. Стерилизацию трубки про изводят автоклавированием или кипячением в течение 3 мин. Для сохранения прочности и эластичности термопластичных трубок их выдерживают в антисептических р-рах (левомицетин 1:1000 и др.)- Часто применяют трубки разового пользования.
Показания и противопоказания
Существовавшее ранее наиболее распространенное показание для так наз. классической Интубации — дифтерийный круп — в современной клин, практике стало редкостью. Наиболее широко применяют И. трахеи и бронхов для проведения наркоза и при реанимации.
Интубация трахеи показана при крупных оперативных вмешательствах, требующих регуляции жизненно важных функций организма, при операциях и манипуляциях, сопровождающихся нарушением функций внешнего дыхания, при оказании реаниматологической помощи. Абсолютных противопоказаний к И. при наркозе и реанимации нет, относительными являются заболевания глотки, гортани (острые воспалительные процессы, туберкулез, рак и др.).
В оториноларингологической практике И. показана при стенозах гортани, трахеи и бронхов, остром ларинготрахеите вирусной этиологии, п начальном периоде двустороннего паралича нижнегортанных нервов, когда еще отсутствуют воспалительные изменения слизистой оболочки гортани. И. показана также при отечно-инфильтративной форме острого ларинготрахеита. По мнению И. Б. Солдатова и др., продленная И. является необходимой в период перехода стадии неполной компенсации стеноза гортани в стадию декомпенсации. Проведение И. в терминальной стадии стеноза гортани является неэффективным, т. к. к этому времени в организме больного развиваются необратимые изменения. И. противопоказана при пролежнях, язвах, специфических гранулемах, травмах и новообразованиях гортани. От повторной И. приходится отказываться при неоднократном выкашливании интубационной трубки или при ее быстрой закупорке пленками, корками или густой мокротой. При длительном нахождении интубационной трубки в трахее (от 4 до 6 дней) в ряде случаев показана Трахеостомия.
Техника интубации
Каждый врач, приступающий к Интубации, должен владеть интубационным инструментарием и изучить анатомические особенности верхних дыхательных путей данного больного. Это имеет значение как для подбора, так и для введения интубационной трубки.
Предварительно за 1 — 2 часа проводят премедикацию (вводят подкожно по 1 мл промедола и атропина, детям соответственно возрасту в уменьшенной дозе). При И. в оториноларингологии чаще всего проводят наркоз (масочный или внутривенный), реже, гл. обр. у взрослых,— местную анестезию.
Для выполнения И. с целью проведения общей эндотрахеальной анестезии необходимо: а) подавление защитных глоточных и гортанных рефлексов; б) расслабление жевательных и шейных мышц; в) правильное положение головы и шеи в момент И. При этом на фоне предварительной премедикации оптимальные условия для самой И. создает общая внутривенная анестезия (препараты короткого и ультракороткого действия) или масочный ингаляционный наркоз (закись азота, фторотан и др.) в сочетании с мышечными релаксантами. У больных, находящихся в терминальном состоянии (при реанимации), И. проводят без премедикации под контролем прямой ларингоскопии. При необходимости проводят аспирационный туалет ротоглотки.
Интубация через рот (оротрахеальная)
Применяется наиболее часто. Заранее подобранную трубку вводят, как правило, с помощью ларингоскопа, хотя существуют и другие способы — вслепую или на ощупь, что доступно лишь специалисту. Положение больного — обычно лежа на спине, голова максимально запрокинута назад, подбородок приподнят кверху, нижняя челюсть выдвинута вперед — классическое положение по Джексону (рис. 4, 1). Линия, проведенная от верхних резцов к трахее, выпрямляется, но расстояние от резцов до голосовой щели увеличивается. Этот недостаток устраняется при «улучшенном» положении Джексона (рис. 4, 2), при к-ром голова больного приподнята над уровнем стола на 8— 10 см. Ларингоскопия и И. осуществляются в момент полного расслабления мышц и апноэ на фоне предварительной инсуффляции кислорода. При применении прямого ларингоскопа его проводят так, чтобы концом клинка можно было приподнять надгортанник кверху. После этого, убедившись в том, что видна голосовая щель, осторожно, после дополнительной местной анестезии путем смазывания или распыления анестезирующих средств вводят интубационную трубку по просвету ларингоскопа с помощью щипцов или без них (рис. 5). В условиях местной анестезии при сохраненном спонтанном дыхании интубационную трубку вводят в трахею в момент вдоха.
При использовании кривого ларингоскопа конец клинка подводят к корню языка и поднимают его кверху, за ним приподнимается надгортанник; при этом открывается хороший обзор голосовой щели, позволяющий ввести интубационную трубку в трахею.
При тактильной И. с помощью II и III пальцев левой руки отводят надгортанник кпереди и под контролем пальца проводят трубку в голосовую щель.
При интубации через рот вслепую голову больного максимально запрокидывают назад, язык фиксируют в вытянутом положении, трубку вводят в голосовую щель строго по средней линии.
Интубация через нос (назотрахеальная)
Этот способ И. обычно проводят при местном обезболивании, а трубку вводят под контролем ларингоскопа или вслепую. Положение больного — сидя или лежа, голова запрокинута кзади, шея вытянута. Слизистую оболочку верхних дыхательных путей орошают или смазывают р-ром новокаина, дикаина, пиромекаина. Ларингоскоп вводят в ротовую полость и, увидев голосовую щель, с помощью интубационных щипцов вводят трубку через нижний носовой ход в трахею (рис. 6) в момент вдоха больного.
Назотрахеальную интубацию применяют гл. обр. при челюстно-лицевых операциях, при аномалиях, деформациях лица и шеи, затрудняющих введение трубки чрез рот, и при операциях на глотке.
Интубация через трахеостому
При операциях на глотке и гортани нередко производят эндотрахеальную И. через предварительно сформированную трахеостому. При этом используют трубку для трахеи с надувной манжетой-обтуратором для создания герметичности трахеи.
Однолегочная интубация и раздельная интубация главных бронхов применяются для защиты здорового легкого от инфицирования и профилактики имплантационных метастазов, для создания герметизма дыхательных путей при бронхиальных свищах, при реконструктивных операциях на трахее и бронхах, при операциях на высоте легочного кровотечения, для облегчения технического выполнения операции.
Эндобронхиальную И. обычно выполняют под контролем прямой ларингоскопии в условиях общей анестезии и апноэ. Она имеет специфические особенности в зависимости от локализации поражения, характера и задач хирургического вмешательства, конструкции эндобронхиальных трубок.
При одно легочном наркозе трубку вводят в гортань, трахею и под контролем зрения проводят в соответствующий бронх. И. левого бронха более сложна, т. к. он отходит от трахеи под более острым углом (40—45°). При И. правого бронха возможно перекрытие устья правого верхнедолевого бронха и нарушение вентиляции верхней доли.
Раздельную Интубацию главных бронхов осуществляют двухпросветными трубками (рис. 3). Наибольшее распространение получила И. трубками типа Карленса, надежно фиксирующимися на киле трахеи с помощью шпоры. Для облегчения продвижения двухпросветных трубок через голосовую щель пользуются специальными проводниками, шпору привязывают шелковой нитью к трубке, а иногда прибегают к повороту трубки. После введения в голосовую щель трубку поворачивают на 180° против часовой стрелки (шпорой вверх), при дальнейшем продвижении поворачивают на 90° по часовой стрелке до фиксации на киле.
Для профилактики осложнений важно установить и фиксировать эндотрахеальные и эндобронхиальные трубки в правильном положении, контролируя визуально (по экскурсиям грудной клетки), аускультативно или рентгенологически. В течение наркоза необходимо следить за проходимостью трубок, предупреждая смещение, перегибы, сдавление, закупорку.
Осложнения при интубации
Осложнения во время операции при Интубации возникают при несоблюдении необходимых условий: недостаточном угнетении рефлекторной возбудимости гортани и расслаблении мышц, неправильном положении больного, аномалиях верхних дыхательных путей, ограничении подвижности челюстных суставов, отсутствии практического навыка у анестезиолога. Во время И. могут наблюдаться повреждения зубов, нижней челюсти, слизистой оболочки глотки и гортани. При И. через нос повреждение слизистой оболочки носовых ходов сопровождается кровотечением. И. на фоне апноэ св. 30—40 сек. может привести к тяжелой гипоксии. Перераздражение ветвей блуждающего нерва при недостаточном угнетении рефлекторной возбудимости гортани может привести к ларингоспазму (см.), нарушению сердечной деятельности. После травматичной Интубации, при использовании трубок большого диаметра, при чрезмерном раздувании манжеты-обтуратора, длительном пребывании трубки в трахее в раннем послеоперационном периоде возможно развитие отека гортани (см.), ларингостеноза (см.) вплоть до асфиксии; в течение нескольких дней после И. могут наблюдаться явления острого фаринголаринготрахеита. В ряде случаев И. осуществима только при фибробронхоскопии в условиях местной анестезии.
Частая ошибка — введение трубки в пищевод. Чрезмерное запрокидывание головы назад, особенно у ребенка, значительно затрудняет проведение И., поскольку при этом вход в гортань отклоняется кзади и становится почти недоступным для введения в него интубационной трубки.
В оториноларингологической практике при проведении И. в условиях местной анестезии может возникнуть спастическое закрытие голосовой щели; в таких случаях следует выждать несколько секунд и во время вдоха больного ввести трубку в трахею. В некоторых случаях ввиду анатомических условий (короткая шея у тучного больного, узкая голосовая щель, длинные верхние резцы, короткая нижняя челюсть, крупный мясистый язык, ограниченная подвижность нижней челюсти и шейного отдела позвоночника) И. крайне затруднительна или практически невозможна. В этих условиях необходимо попытаться максимально запрокинуть голову, подложить валик под плечи или использовать ларингоскоп другой формы и размеров (вместо прямого — кривой). Наиболее серьезным осложнением И. является травма гортани с образованием ложного хода. Он возникает в результате насильственного нарушения целости слизистой оболочки и проникновения трубки через гортанный желудочек или грушевидный синус в глубжележащие ткани. Проникновение инфекции через образовавшийся ложный ход может привести к флегмоне гортани, медиастиниту (см.). Поэтому при образовании ложного хода дальнейшие попытки И. должны быть прекращены, и больному производится Трахеостомия. Вследствие длительного давления трубки на слизистую оболочку гортани и ее травмы возможно развитие пролежней. К поздним осложнениям относится возникновение интубационной гранулемы и рубцовой мембраны, представляющих собой проявление продуктивного воспаления на месте нарушения целости эпителия слизистой оболочки гортани. Гранулема появляется обычно через 3—5 нед. после И., чаще в области голосового отростка черпаловидного хряща в виде опухоли ярко-розового цвета, сидящей на широком основании. В дальнейшем гранулема уплотняется, ножка ее истончается, она покрывается эпителием и становится похожей на полип. Интубационная гранулема приводит к нарушению голоса, а иногда и к затруднению дыхания.
Уход за интубированным больным
Интубированный больной должен находиться под постоянным наблюдением медперсонала. Это необходимо потому, что относительно узкий просвет интубационной трубки может в любое время закупориться патологическим секретом дыхательных путей. В таких случаях производят отсасывание секрета катетером, введенным в трубку; при неэффективности — проводят повторную И. Для предотвращения извлечения пациентом интубационной трубки (самопроизвольная экстубация) необходимо фиксировать локтевые суставы лонгетой, а трубку лейкопластырем к щеке.
Питание и питье больного осуществляется через рот, при невозможности обычного питания применяют зондовое.
Библиография Носов С. Д. Интубация в терапии больных дифтерийным крупом, М., 1958, библиогр.; Островский Г. Г., Шагал Э. Л. и Шульман В. Щ. Трахеостомия и продленная назотрахеальная интубация при лечении тяжелых форм острых стенозирующих ларинготрахеобронхитов, Журн. ушн., нос. и горл, бол., № 6, с. 48, 1975, библиогр.; Соколов В. М. Модификация метода интубации новорожденных, Акуш, и гинек., № 10, с. 77, 1967; Аllen Т. H. a. Steven I. M. Prolonged nasotracheal intubation in infants and children, Brit. J. Anaesth., v. 44, p. 835, 1972; Crysdale W. S. Nasotracheal intubation in management of delayed decanulation, Ann. Otol. (St Louis), v. 83, p. 802, 1974, bibliogr.; Ferliс R. M. Tracheostomy or endotracheal intubation, ibid., p. 739.
Интубация трахеи и бронхов при наркозе и реанимации — Бунятян А. А., Рябов Г. А. и Маневич А. 3. Анестезиология и реаниматология, М., 1977; Жоров И. С. Общее обезболивание, М., 1964; Кассиль В. Л. и Рябова H. М. Искусственная вентиляция легких в реаниматологии, М., 1977, библиогр.; Машин У. Обезболивание при внутригрудных операциях, пер. с англ., М., 1967; Ресусцитация, теория и практика оживления, под ред. М. Сыха, пер. с польск., Варшава, 1976; Руководство по анестезиологии, под ред. Т. М. Дарбиняна, М., 1973.
О. А. Долина (анест.), Д. И. Тарасов (лор.).