Стимулирование родовой деятельности или индукция родов
Цель составления этого информационного материала – ознакомление пациента с процедурой индукции родов и предоставление информации о том, как и зачем она проводится.
В большинстве случаев роды начинаются в период между 37-й и 42-й неделями беременности. Такие роды называются спонтанными. Если до начала самостоятельной родовой деятельности используются лекарства или медицинские средства, то в этом случае используются термины «стимулированные» или «индуцированные» роды.
Роды следует стимулировать тогда, когда дальнейшая беременность по каким-то причинам небезопасна для матери или ребенка, и ждать начала спонтанных родов нет возможности.
Цель стимулирования – начало родов посредством стимулирования сокращений матки.
При стимулировании (индукции) родов пациентка должна находиться в больнице, чтобы можно было осуществлять тщательное наблюдение за состоянием здоровья как матери, так и ребенка.
Методы стимулирования родов
Выбор метода стимулирования родов зависит от зрелости шейки матки у пациентки, которая оценивается по шкале Бишопа (при осмотре через влагалище оценивается положение шейки матки, степень ее раскрытия, консистенция, длина, положение предлежащей части плода в области таза). Также важна история болезни (анамнез) пациентки, например, проведение в прошлом кесарева сечения или операций на матке.
Для индукции (стимулирования) родов используются следующие методы:
В каких случаях необходимо стимулировать роды?
Стимулирование родов рекомендуется в тех случаях, когда получаемая от этого польза превышает возможные риски.
Стимулирование родов может быть показано в следующих случаях:
С какими рисками может быть связано стимулирование родов?
Стимулирование родов обычно не связано со значительными осложнениями.
Иногда после получения мизопростола у пациентки может начаться жар, озноб, рвота, понос, слишком частые сокращения матки (тахисистолия). В случае слишком частых сокращений для расслабления матки пациентке внутривенно вводится расслабляющее мускулатуру матки лекарство. Использование мизопростола небезопасно, если ранее проводилось кесарево сечение, поскольку в таком случае имеется риск разрыва рубца матки.
При использовании баллонного катетера увеличивается риск воспаления внутри матки.
При использовании окситоцина у пациентки в редких случаях могут отмечаться снижение артериального давления, тахикардия (учащенное сердцебиение), гипонатриемия (недостаток натрия в крови), в результате чего может возникать головная боль, потеря аппетита, тошнота, рвота, боль в животе, упадок сил и сонливость.
При стимулировании родов в сравнении со спонтанно начавшимися родами увеличивается риск растянутых по времени родов, необходимости инструментального вмешательства (использование вакуума или щипцов), послеродового кровотечения, разрыва матки, начала слишком частых сокращений матки и связанного с этим ухудшения состояния плода, выпадения пуповины, а также преждевременного отслоения плаценты.
Если стимулирование родов будет безуспешным
Временные рамки при стимулировании родов могут быть разными у различных пациенток, в среднем роды начинаются в течение 24–72 часов. Иногда требуется использование более чем одного метода.
Используемые методы не всегда действуют на разных пациенток одинаково быстро и одинаковым образом. Если в результате стимулирования родов шейка матки не раскроется, лечащий врач расскажет о дальнейших вариантах действий (ими могут быть стимулирование родов позднее, использование другого метода или родоразрешение посредством кесарева сечения).
ITK 833
Информационный материал утвержден комиссией по качеству медицинских услуг Восточно-Таллиннской центральной больницы 19.12.2018 (протокол № 19-18).
Показания и противопоказания к индуцированным родам
В ходе беременности могут возникнуть различные проблемы со здоровьем, которые могут стать причиной невозможности проводить естественную процедуру родоразрешения. В таких случаях необходимо провести специальную операцию, которая поможет не нанести вред малышу. Такой метод называется индуцированные роды.
Что такое индуцированные роды
Процедура представляет собой с помощью специальные медицинских приспособлений значительно увеличить родовую активность, то есть помочь организму женщины справиться с естественными процессами без хирургического вмешательства.
Индуцированные роды что это
По сути, с медицинской точки зрения, это самостоятельное начало процедуры деторождения при помощи введения специального гормона окситоцина. В результате в крови значительно повышается уровень адреналина, и женское тело приходит в нужную степень возбуждения.
В некоторых ситуациях подобная процедура может оказаться достаточно опасной, однако в течение десяти лет он стал намного популярнее. Примерно в 30% случаев современные специалисты прибегают к подобному.
Метод пользуется популярностью из-за того, что с его помощью можно составить правильный прогноз всего периода беременности. То есть, если мама заболеет и это повлияет на количество специальных микроэлементов в организме, то принимается решения об индуцированном деторождении.
Это поможет избавиться от некоторых осложнений и врожденных патологий.
Показания к стимуляции
Существуют определенные ситуации, когда прибегнуть к подобной процедуре просто необходимо.
Из-за индивидуальной особенности организма роды могут затянуться до неопределенного срока, что пагубно влияет на центральную нервную систему будущего человека.
Показаниями к стимуляции являются:
Для принятия подобного решения врачи должны провести несколько анализов.
Для выявления необходимости процедуры у организма матери проверяют:
Однако в некоторых исходах, выполнить что-то подобное не удается, потому что единственный возможный вариант — хирургическое вмешательство.
Как правило, во врачебной практике это происходит часто, поэтому роды не станут чем-то опасным и не повлекут за собой риск для здоровья малыша или девушки.
Противопоказания к стимуляции
Некоторые специалисты могут отказаться от принятого решения из-за аллергии на медицинские средства, которые будут использоваться в ходе операции.
Помимо этого существуют и другие факторы, которые делают стимулирование опасным:
Если только один из вышеперечисленных пунктов присутствует, то врач имеет право дать разрешение на процедуру, однако под ответственность родителей.
Безопаснее будет отказаться и воспользоваться кесаревым сечением.
Особенности индуцирования
В ходе беременности у будущей мамы берется большее количество различных анализов. Это необходимо, чтобы диагностировать заболевания или некоторые противопоказания до того, как они дадут негативный результат.
Индукция родов при доношенной беременности тоже требует ряд подготовительных обследований, исходя из которых операция примет немного различный оборот.
При незрелой шейке матки
Данная патология не позволяет проводить роды естественным путем, однако существуют способы, с помощью которых можно значительно увеличить тонус и ускорить процесс зрелости шейки:
У тех женщин, кто до этого уже успел родить, эффективность обоих компонентов примерно одинакова, поэтому врачи должны учитывать этот факт.
Подобная проблема со здоровьем служит противопоказанием, игнорировать которое медикам категорически запрещено. В противном случае люди будут рисковать сразу двумя жизнями.
Амниотомия
Амниотомия — хирургическая процедура, в ходе которой прокалывается стенки околоплодного пузыря младенца, который находится рядом с ним. При этом все происходит безболезненно, так как пузырь не является органом и не обладает нервными окончаниями.
Оказываются положительные изменения на организм:
Вместе с процедурой стимуляции амниотомия дает высокие результаты, однако если не возникает острой необходимости, то подобное не проделывают по причине ненадобности.
Слишком быстрые роды окажут больше негативного воздействия, чем положительного.
Преждевременное отхождение вод
Если патология происходят в третьем триместре, то лучшим исходом будет хирургическая операция, которая позволит не допустить нарушения физического или умственного развития.
Если отхождение вод произошло раньше, то стимуляция родов будет под вопросом, так как в любом случае это высокий риск, оценивать который должны непосредственно врачи.
Когда применяются программированные роды
Основным показанием является риск долговременного нахождения в утробе будущего человека. Это может сильно повлиять на нервную и костную системы.
Программированные роды необходимы, если срок беременности затянулся или у женщины есть некоторые заболевания, которые могут кардинально повлиять на исход:
Способ рекомендован роженицам старше 30 лет во избежание негативных последствий естественной процедуры.
Автор: Максим Дмитриевич, акушер-гинеколог
Специально для сайта kakrodit.ru
Видео: индуцированные роды
Индукция родов
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36
Индукция родов – искусственно вызванная родовая деятельность с целью родоразрешения через естественные родовые пути при сроке беременности с 22 недели и более.
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год (пересмотрен в 2017г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| АД | Артериальное давление |
| БПР | Бипариетальный размер |
| ВРТ | Вспомогательные репродуктивные технологии |
| КТГ | Кардиотокография |
| КТР | копчико-теменной размер |
| ЧДД | Частота дыхательных движений |
| ВОП | Врач общей практики |
| УД | Уровень доказательности |
| ЧДД | Частота дыхательных движений |
| АВО | Группа крови |
| УЗИ | Ультразвуковое исследование |
| ЕД | Единица |
| МШБ | Модифицированная шкала Бишопа |
| ДИОВ | Дородовое излитие околоплодных вод |
| ЗВРП | Задержка внутриутробного развития плода |
Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, ВОП, акушерки.
Категория пациентов: беременные женщины.
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Перечень основных диагностических мероприятий:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование (оценка состояния, АД, пульс, ЧДД);
· общий анализ крови;
· группа крови по системе АВО;
· резус-фактор крови;
· коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, время свертываемости, МНО);
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· УЗИ матки и плода;
· допплерометрия (кровоток в сосудах пуповины, венозного протока, средней мозговой артерии и др.);
· биофизический профиль плода;
· КТГ плода – при показаниях со стороны плода;
· консультация смежных специалистов по показаниям;
· микроскопия и бак.посев влагалищного содержимого.
Лечение
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства:
· профилактика и снижение рисков перинатальных осложнений со стороны матери или плода, когда пролонгирование беременности сопряжено с большей вероятностью неблагоприятных исходов беременности.
Показания и противопоказания к процедуре/вмешательству
Показания к процедуре/вмешательству:
Приоритетные показания:
• преэклампсия ≥ 37 недель;
• серьезные заболевания беременной, не поддающееся лечению;
• значительное, но контролируемое дородовое кровотечение;
• хориоамнионит;
• подозрение на нарушение состояние плода;
• дородовый разрыв плодных оболочек при доношенном сроке (стрептококк группы B- положительный) [4].
Другие показания:
• срок беременности (> 41 + 0 недель) или перенашивание (> 42 + 0 недель);
• неосложненная беременность при двойня ≥ 38 недель;
• сахарный диабет (срочность зависит от уровня глюкозы);
• аллоиммунные (изоиммунные) заболевания в сроке или ближе к сроку родов;
• ЗВРП;
• маловодие;
• гестационная гипертензия при сроке ≥ 38 недель;
• антенатальная гибель плода;
• ДИОВ в сроке или ближе к сроку родов, стрептококк группы B- отрицательный;
• логистические проблемы (стремительные роды, отдаленность стационара);
• антенатальная гибель плода при предшествующей беременности (индукция может быть выполнена для облегчения родительской тревоги, но нет доказательств ее пользы для матери или ребенка); [4]
Неприемлемые показания:
• по желанию пациента и мед.работника без медицинских показаний;
• предполагаемая макросомия плода (предполагаемый вес плода > 4000 г) у женщин, не страдающих диабетом; [4]
NB! В случае отказа беременной от индукции родов при сроке беременности 41 неделя и более необходимо 2 раза в неделю проводить оценку состояния плода
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· предлежание плаценты или сосудов, предлежание пуповины;
· аномальное положение или предлежание плода (поперечное положение, ножное предлежание плода);
· предшествующий классический или Т-образный разрез на матке;
· хирургия на матке в анамнезе (миомэктомия через все слои стенки матки);
· корригированные разрывы промежности 3 степени, мочеполовые и кишечно-половые свищи;
· активный генитальный герпес;
· структурные деформации таза;
· инвазивный рак шейки матки;
· разрыв матки в анамнезе.
NB! При тяжелой ЗВРП с подтвержденными риском для плода индукция родов не рекомендуется [5].
Требования к проведению процедуры/вмешательства
Условия проведения индукции:
· консультирование пациентки о цели проведения индукции родов, используемых медикаментах, возможных осложнениях;
· получение информированного согласия пациентки;
· оценка шейки матки по модифицированной шкале Бишопа;
Таблица 1. Модифицированная шкала Бишопа
| Факторы | Оценка (балл) | |||
| 0 | 1 | 2 | 3 | |
| Раскрытие | 1-2 | 3-4 | >4 | |
| Длина шейки матки (см) | >3 | 2 | 1 | |
| Расположение предлежащей части относительно седалищных остей (см) | выше на 3 см и более | выше на 2 см | Выше на 1 см или на уровне | Ниже на 1 или 2 см |
| Консистенция шейки матки | плотная | частично размягчена | мягкая | |
| Положение шейкиотносительно проводной оситаза | кзади | срединно | кпереди | |
Шейка матки считается неблагоприятной, если по МШБ 6 баллов и менее. [6]
Оценка:
· 6 баллов и менее – «неблагоприятная», незрелая;
· 7 баллов и более – «благоприятная», зрелая;
При оценке шейки матки по МШБ на 6 баллов и менее рекомендуются методы подготовки шейки матки: механические (баллонные катетеры Фолея) и фармакологические (простагландины Е1 и Е2 по рекомендуемым схемам).
При «зрелой» шейке 7 баллов и более – амниотомия и окситоцин по схемам.
Рекомендуется документальное оформление оценки степени зрелости шейки матки по шкале Бишопа в каждой истории родов (УД III B) [4,5].
Методы подготовки шейки матки:
· механические;
· фармакологические.
Механические методы подготовки шейки матки:
· введение в цервикальный канал баллонных катетеров на 12-18 часов.[4,5] Балонные катетеры являются приемлемыми и безопасными при рубце на матке (I-B) и в амбулаторных условиях (II-2B). При безуспешности возможно повторное введение баллонного катетера через 24 часа.
Фармакологические методы подготовки шейки матки:
· антигестагены (мифепристон) (УД-IIIВ) [1,5];
· аналог простагландина Е1 (мизопростол) (УД-IА) [1,3,4,13];
· простагландин Е2 (динопростон–вагинальный гель, пессарии только вагинально).
Мифепристон при антенатальной гибели плода:
· 200мг перорально однократно. Оценка шейки матки производится через 24-36 часов.
Схема введения окситоцина:
• 5 ЕД окситоцина развести в 500 мл раствора натрия хлорида;
• увеличивать скорость инфузии каждые 30 минут по схеме до достижения частоты 3-4 схваток за 10 минут, продолжительности 40-60 секунд, с интервалом не менее 60 секунд [1,2,4, 5,6];
• поддерживать дозу окситоцина той концентрации, которая оказалась эффективной;
• осмотр акушер-гинеколога необходим в случаях: 1) при необходимости превышения концентрации 20мЕД/мин.; 2) при концентрации введения окситоцина 32мЕД/мин. и отсутствии родовой деятельности; 3) при прекращении или возобновлении инфузии окситоцина. [6]
• после установления родовой деятельности и открытии шейки матки на 5 см и более инфузия окситоцина избирательно может быть приостановлена для уменьшения нарушений фетального сердечного ритма и гиперстимуляции матки. [6]
• В случаях возобновления инфузии окситоцина, скорость введения зависит от длительности перерыва: если перерыв составляет не более 30 минут, то нужно возобновить окситоцин со скоростью половина предыдущего введения. Если же перерыв составляет более 30 минут, то рекомендуется возобновление с первоначальной дозы из-за короткого периода полураспада окситоцина. [6]
NB! Максимальная доза окситоцина не должна превышать 32 мЕд/минуту.
Схема введения окситоцина при индукции родов:
(5 ЕД в 500 мл изотонического раствора)
Низкодозная схема
| Время между | Доза окситоцина | Скорость введения |
| Началом | (мЕД/мин) | (кап/мин) |
| инфузии | ||
| (мин) | ||
| 0 | 2 | 4 |
| 30 | 4 | 8 |
| 60 | 6 | 12 |
| 90 | 8 | 16 |
| 120 | 10 | 20 |
| 150 | 12 | 24 |
| 180 | 14 | 28 |
| 210 | 16 | 32 |
| 240 | 18 | 36 |
| 270 | 20 | 40 |
| 300 | 22 | 44 |
| 330 | 24 | 48 |
| 360 | 26 | 52 |
| 390 | 28 | 56 |
| 420 | 30 | 60 |
| 450 | 32 | 62 |
| Время между | Доза окситоцина | Скорость введения |
| Началом | (мЕД/мин) | (кап/мин) |
| Инфузии | ||
| (мин.) | ||
| 0 | 6 | 12 |
| 30 | 10 | 20 |
| 60 | 12 | 24 |
| 90 | 16 | 32 |
| 120 | 20 | 40 |
| 150 | 24 | 48 |
| 180 | 28 | 56 |
| 210 | 32 | 64 |
Тахисистолия – это наличие более 5 схваток за 10 минут в среднем в течение 30 минут.
Гипертонус — это чрезмерные маточные сокращения с длительностью более 120 секунд без нарушения сердечного ритма плода.
Гиперстимуляции – это чрезмерные маточные сокращения (гипертонус или тахисистолия) с патологическими изменениями сердечного ритма плода.
При гиперстимуляции необходимо немедленно:
— прекратить введение окситоцина;
— уложить женщину на левый бок;
— обеспечить подачу кислорода со скоростью 8л/мин;
— провести инфузию изотонического раствора 500 мл за 15 минут;
— провести острый токолиз бета-адреномиметиками (гинипрал 10 мг (2 мл) внутривенно; или тербуталин 250 мкг подкожно; или сальбутамол 100 мкг медленно внутривенно);
— если лечение неэффективно, имеются признаки страдания плода показано экстренное оперативное родоразрешение.
Время введения окситоцина не должно превышать12часов.
Последующие варианты ведения включают в себя:
· дальнейшие попытки индукции зависят от клинической ситуации и пожеланий пациентки;
· кесарево сечение.
Индикаторы эффективности процедуры:
· индукция без эффекта простагландинами: % индукций простагландинами без эффекта, закончившиеся операцией кесарева сечения;
· индукция без эффекта «простагландины+окситоцин»: % индукций «простагландин+окситоцин» без эффекта, закончившиеся операцией кесарева сечения.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Гексопреналин (Hexoprenaline) |
| Динопростон (Dinoprostone) |
| Мизопростол (Misoprostol) |
| Мифепристон (Mifepristone) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Окситоцин (Oxytocin) |
| Сальбутамол (Salbutamol) |
| Тербуталин (Terbutaline) |
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Шиканова Светлана Юрьевна – врач акушер-гинеколог высшей категории, доцент кафедры педиатрии, акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Западно – Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».
2) Танышева Гульяш Алтынгазиновна – заведующая кафедрой акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей».
3) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна – заведующая кафедрой акушерства и гинекологии с курсом неонатологии РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет непрерывного образования».
4) Ан Зоя Николаевна – врач акушер-гинеколог высшей категории, национальный эксперт по эффективному перинатальному уходу г. Астана.
5) Майшина Мадина Шарипбековна – врач акушер-гинеколог высшей категории, КФ «UMC» АО «Национальный научный центр материнства и детства».
6) Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Есенаманова Светлана Мендигалиевна – заместитель руководителя по родовспоможению и детству ГУ «Управление здравоохранения Актюбинской области», кандидат медицинских наук.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
Информированное согласие
что индукция родов предложена мне по следующей причине
Я понимаю, что индукция родов может сопровождаться следующими осложнениями:
— гипертонусом (частые, продолжительные схватки);
— гиперстимуляцией матки (частые, продолжительные схватки и страдание плода);
— выпадением петель пуповины;
— нарушением состояния плода;
— инфекцией;
— преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты;
— разрывом матки;
— послеродовым кровотечением;
— увеличением количества инструментальных и оперативных родов
Я понимаю, что индукция родов может оказаться неудачной, роды не начнутся и может возникнуть необходимость выполнения кесарева сечения или инструментов (вакуум, щипцы) для рождения моего ребенка; нарушению частоты сердцебиения плода, появлению мекония в водах; незрелость новорожденного при индукции ранее 39 недель беременности.
Я понимаю, что риск увеличивается при курении, избыточном весе, повышенном артериальном давлении, сахарном диабете и других экстрагенитальных заболеваниях.
Я понимаю, что при индукции родов существует риск осложнений, связанных с моими индивидуальными особенностями и обстоятельствами.
Я подтверждаю, что врач информировал меня о методах индукции родов, альтернативных вариантах ведения беременности.
Мне была предоставлена возможность задать все интересующие меня вопросы, и я получила на них исчерпывающие ответы.
Я согласна на выполнение подготовки шейки матки с использованием_______________________ и родовозбуждения окситоцином.
Подпись пациента _____________ дата ___________ время _______
Врач (Ф.И.О.) ____________________________________________________
— Я подтверждаю, что я объяснил необходимость индукции родов, методику выполнения процедуры, обсудил возможные риски и осложнения.
— Я предоставил возможность задать вопросы и ответил на них.
Подпись врача _____________ дата ___________ время _______
Приложение 2
Лист наблюдения при подготовке шейки матки мизопростолом
(peros или в задний свод влагалища)
| ФИО ______________________________________ | № истории родов _______ | |||||||
| Дата и время поступления _________________ | О/п воды | _______________ | ||||||
| № | Дата и | Наблюдение | ||||||
| время | Примечание | |||||||
| АД | PS | t°с | С/Б | Тонус | Выделение из | |||
| (после | мм рт ст | в мин | уд в мин | матки | половых | |||
| каждого | путей | |||||||
| приема | ||||||||
| препара | ||||||||
| тов) | ||||||||
ФИО врача _____________________
Приложение 3
ЛИСТ НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ ИНДУКЦИИ РОДОВ
Ф.И.О. ___________________________ Возраст _____________________
ИР №_________________ Дата поступления в род.блок__________время____________
Дата и время излития околоплодных вод/амниотомии________________________
| № | Время | Реальное | Скорость введения | ||
| начала | время | С/б плода | АД | Пульс | t |
| кап/мин | мл/час | ||||
| начала | |||||
| 1. | 00:00 | ||||
| 2. | 00:30 | ||||
| 3. | 01:00 | ||||
| 4. | 01:30 | ||||
| 5. | 02:00 | ||||
| 6. | 02:30 | ||||
| 7. | 03:00 | ||||
| 8. | 03:30 | ||||
| 9. | 04:30 | ||||
| 10 | 05:00 | ||||
Ф.И.О. акушерки ___________________________________
Ф.И.О. акушер-гинеколога __________________________________________