Фоновые заболевания
Фоновые заболевания — несмотря на то, что это не требуется для подтверждения или исключения диагноза бессонницы, все пациенты должны оцениваться на связь бессонницы с другими состояниями, приём лекарств или наркотиков, поскольку, они могут быть рациональной мишенью лечения для коррекции жалоб на нарушения ночного сна.
Факторы риска и фоновые заболевания при бессоннице
Заболевания органов дыхания:
Заболевания сердечно-сосудистой системы:
Заболевания эндокринной системы:
Заболевания мочеполовой системы:
Заболевания пищеварительной системы:
Другие соматические заболевания:
Наркотики и лекарственные препараты:
Другие нарушения сна:
Ввиду того, что депрессия и тревога часто сопутствуют бессоннице, скрининг этих состояний показан как часть рутинной оценки состояния пациента. Опросник состояния здоровья пациента, состоящий из четырёх вопросов, предназначенный для самооценки — PHQ-4 является удобным и практичным.
Таблица. Опросник для самооценки состояния здоровья пациента из 4-х пунктов (PHQ-4), выявляющий признаки тревоги и депрессии
Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB, Löwe B. An ultra-brief screening scale for anxiety and depression: The PHQ-4. Psychosomatics 2009;
| Как часто за истекшие 2 недели в отношении Вас были верны описанные ниже утверждения? | Никогда(0) | Несколько дней (1–7) | Больше половины дней (8–11) | Почти каждый день (12–14) |
|---|---|---|---|---|
| Вы испытывали чувство беспокойства, тревоги или такое чувство, что вы дошли до крайности. | 1 | 2 | 3 | |
| Вы не могли перестать волноваться или не могли контролировать свои чувства. | 1 | 2 | 3 | |
| Вы испытывали чувство подавленности, депрессии или безнадежности. | 1 | 2 | 3 | |
| Вас мало интересовали дела или ничего не доставляло удовольствие. | 1 | 2 | 3 |
Сумма баллов за первые 2 вопроса ≥ 3 указывает на тревогу.
Сумма баллов за последние 2 вопроса ≥ 3 указывает на депрессию.
При сборе анамнеза необходимо активно выявлять симптомы заболеваний, вызывающих нарушения сна, таких как апноэ сна и синдром беспокойных ног. Для этого используются вопросы о громком или привычном для пациента храпе, паузах в дыхании во время сна, что может указывать на обструктивное апноэ сна. Простой вопрос: «Чувствуете ли вы неприятные, мучительные ощущения в ногах, уменьшающиеся при ходьбе или движениях, когда вы пытаетесь расслабиться вечером или уснуть ночью?» служит хорошим инструментом для выявления пациентов с синдромом «беспокойных ног».
Необходима оценка списка принимаемых пациентом препаратов для выявления лекарств, вызывающих нарушения сна. Необходимо опрашивать пациентов об их привычках, включая употребление кофеин-содержащих напитков, табачных изделий и алкоголя перед сном.
Хроническая бессонница: примеры жалоб пациента и вопросов, которые помогут выявить альтернативный диагноз или фоновое заболевание
| Симптомы бессонницы | Жалоба(ы) пациента | Вопросы для дополнительного обследования | Альтернативный диагноз или фоновое заболевание | Следующие шаги |
|---|---|---|---|---|
| Нарушения засыпания. | Я не могу уснуть ночью. Я могу лежать в постели несколько часов и не уснуть. | Доставляют ли вам беспокойство ваши ноги, когда вы сидите или лежите? | Синдром «беспокойных ног» | Оценка показателей обмена железа, Лечение: препараты Fe2+, агонисты дофамина, габапентиноиды). |
| Склонны ли вы на выходных позже ложиться спать или позже просыпаться. Считаете ли вы себя «полуночником»? Лучше ли вы засыпаете, если ложитесь спать позднее? Трудно ли вам вставать утром? | Синдром задержки фазы сна (синдром позднего засыпания). | Ведение дневника сна и/или актиграфия для оценки характеристик цикла сна-бодрствования в рабочие дни и на выходных. | ||
| Нарушения поддержания сна, избыточная сонливость в дневное время. | Я часто просыпаюсь в середине ночи. Мне сложно бодрствовать в течение дня, даже, если спал достаточное время. | Отмечают ли ваши близкие громкий храп? Сообщали ли вам о паузах в дыхании во время сна? | Апноэ сна. | Полисомнография и пульсоксиметрия в ночное время. |
| Можете ли вы сказать, что спите беспокойно? Возникали ли у вас во сне движения конечностями или мышечные подёргивания во сне. | Периодические движения конечностей. | Полисмонография. | ||
| Раннее утреннее пробуждение. | Я просыпаюсь утром слишком рано и не могу снова уснуть. | Есть ли у вас сонливость в начале вечера или необходимость удерживаться от сна, выполняя вечерние дела? | Синдром опережающей фазы сна. | Ведение дневника сна и/или актиграфия для оценки характеристик цикла сна-бодрствования в рабочие дни и на выходных. |
| Чувствуете ли вы себя подавленным, депрессивным или полным безнадёжности. Утратили ли вы интерес к ранее значимым вещам или удовольствие от того, что нравилось ранее? * | Депрессия | Скрининг депрессии; для быстрого выздоровления и более полного эффекта необходимо лечение обоих расстройств одновременно. | ||
| Снижение качества сна. | Я стараюсь тратить на сон достаточно времени, но мне сложно бодрствовать в течение дня, даже, если спал достаточное время. | Есть ли у вас семейные, социальные или служебные обязанности, мешающие вам регулярно выделять на сон достаточно времени? Нужен ли вам будильник, чтобы проснуться утром? Стараетесь ли вы компенсировать недосып в выходные. | Синдром недостаточного сна. | Обратите внимание пациента на необходимость следовать правилам гигиены сна и изменить образ жизни. |
| Кажется, мне требуется не более шести часов сна в течение ночи, но я не чувствую себя усталым в течение дня. | Вам всегда было достаточно меньшей продолжительности сна, чем большинству сверстников. | Короткая продолжительность сна. | Расскажите пациенту о диапазоне нормальной продолжительности ночного сна, помогите пересмотреть ожидания. |
Таблица. Шкала сонливости Эпворта
| Ситуация | Баллы |
|---|---|
| Чтение в кресле в отсутствие других дел. | |
| Просмотр телепередач в кресле. | |
| Пассивное присутствие (сидение) в присутственных местах (кино, концерт). | |
| В качестве пассажира не менее 1 часа. | |
| Если прилечь после обеда в отсутствие других дел. | |
| Сидя и разговаривая с кем-нибудь. | |
| Находясь в тихой комнате после завтрака. | |
| За рулем автомобиля в пробке. | |
| Примечание. Необходимо оценить свою возможность уснуть в определенной ситуации по 3-балльной шкале, где 0 – засыпание очень маловероятно, 1 – небольшая вероятность уснуть, 2 – умеренная, 3 – высокая вероятность. Возможный ранг оценки варьируется от 0 до 24 баллов. 0–9 баллов – средняя степень дневной сонливости; 10–15 баллов – дневная сонливость сверх нормы, 16–24 балла – сильно выраженная дневная сонливость. Оценка выше 15 баллов часто означает наличие средней или тяжелой степени обструктивного апноэ. | |
Опросник для идентификации апноэ и сопутствующих состояний (Берлинский опросник)
Раздел 1. Оценка анамнеза и данных осмотра
Раздел 2. Показания к исследованию сна
Примечание. Срочное исследование необходимо, если балл по шкале Эпворта равен или превышает 18 и/или имеются указания на транспортные инциденты.
Унификация требований к формулировке диагноза
Однако, как справедливо указывается в рекомендациях Минздрава России, подмена рубрики «Основное заболевание» понятием «комбинированное основное заболевание» при коморбидности в настоящее время нарушает требования действующего федерального законодательства и МКБ-10, а при летальных исходах излишне усложняет выбор так называемой первоначальной причины смерти – основы статистики причин смерти населения.
В основу совершенствования правил формулировки диагноза и, при летальных исходах, оформления медицинского свидетельства о смерти должны быть положены современные дефиниции и требования действующего законодательства РФ (Федеральный закон № 323-ФЗ) и экспертов ВОЗ, отраженные в МКБ-10.
Диагноз
Диагноз (греч. διάγνωσις – распознавание) – медицинское заключение о состоянии здоровья, об имеющемся заболевании (травме, состоянии), выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней, обозначающих название болезней (состояний), их форм, вариантов течения и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента. Содержанием диагноза также могут быть особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге.
Заболевание
Заболевание определяется как нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды, возникающее в связи с воздействием патогенных факторов при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Состояние определяется как изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи. Ведущий принцип формулирования диагноза в медицине – нозологический.
Приведем некоторые термины и определения в соответствии с отраслевым стандартом ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001 [10]:
1) нозологическая форма (единица) определяется как совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния;
2) синдром – это состояние, развивающееся вследствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих вместе с тем и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.
Диагноз является интегральным выражением представления врача-специалиста о состоянии здоровья пациента и об имеющемся заболевании (травме, состоянии) на основании данных, полученных в результате диагностики, представляющей собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля осуществления этих мероприятий.
Исходя из вышеизложенных положений федерального законодательства диагноз наделен разнообразными функциями:
1) медицинской: диагноз является обоснованием к выбору методов лечения и профилактических мероприятий, а также служит для оценки прогноза развития заболевания;
2) социальной: диагноз является обоснованием для медицинской экспертизы (экспертиза временной нетрудоспособности, медикосоциальная экспертиза, военно-врачебная экспертиза, судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза, экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией, а также экспертиза качества оказания медицинской помощи);
3) экономической: диагноз является основой для нормативного регулирования здравоохранения в рамках порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения).
4) статистической: диагноз является источником государственной статистики заболеваемости и причин смерти населения. Принимая во внимание законодательно установленный приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, ни одна функция диагноза не может быть реализована за счет создания условий, которые могут обеспечить снижение качества оказания медицинской помощи. И потому диагноз всегда должен представлять собой полноценное, насколько это возможно в конкретных условиях, медицинское заключение о состоянии здоровья и об имеющемся заболевании (состоянии).
Медицинская и социальная функции диагноза приоритетны по отношению к экономической и статистической. В связи с этим подчеркиваем, что недопустимо любое выхолащивание или упрощение диагноза, мотивируемое необходимостью подогнать его под стандартизованные формулировки, схемы или правила.
В российском здравоохранении традиционно принята общая структура диагноза, строго отвечающая требованиям ВОЗ и включающая следующие составные части, или рубрики:
1. основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;
2. сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.
Следует обратить внимание на то, что понятия «основное заболевание» и «сопутствующее заболевание» определены законодательно и не подлежат модификациям при дальнейшем обсуждении этих терминов. Из законодательно установленного определения основного заболевания следует обяза- тельность наличия в структуре диагноза рубрики «Осложнения основного заболевания», которые определяют первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводят к инвалидности, либо становятся причиной смерти.
Исходя из этого положения общая структура диагноза должна быть представлена следующими рубриками:
1. Основное заболевание.
2. Осложнения основного заболевания.
3. Сопутствующие заболевания.
Такая рубрификация диагноза впервые была утверждена приказом Минздрава СССР от 03.01.1952 № 4 и без изменений сохранилась до наших дней в бланках медицинских карт.
Но даже при этой простейшей конструкции диагноза могут возникнуть трудности при выборе основного и сопутствующих заболеваний (состояний), поэтому эксперты ВОЗ приняли ряд правил выбора заболеваний (состояний), которые используются при анализе заболеваемости и смертности.
Так, за состояние (заболевание), которое следует использовать для анализа заболеваемости по единичной причине, рекомендовано принимать такое, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью. При этом как основное определяется состояние (заболевание, травма), диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом проводились обследование и лечение пациента. При наличии более одного такого состояния (заболевания) в качестве основного выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.
Для анализа причин смерти эксперты ВОЗ ввели понятие «первоначальная причина смерти», которое определяется как болезнь (травма), вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, или обстоятельства несчастного случая либо акта насилия, которые вызвали смертельную травму.
Смертельное осложнение, определяющее развитие терминального состояния и механизма смерти (но не элемент самого механизма смерти), определяется как непосредственная причина смерти.
Таким образом, понятие первоначальной причины смерти аналогично понятию основного заболевания, а понятие непосредственной причины смерти – смертельному осложнению основного заболевания. Сопутствующие заболевания, поскольку они не способствуют смерти и не имеют причинно- следственной связи с основным заболеванием, не могут быть ассоциированы с причиной смерти, в статистике причин смерти не используются и потому в медицинское свидетельство о смерти не выносятся.
В МКБ-10 коморбидные заболевания (состояния) определяются как прочие важные заболевания (состояния), способствовавшие смерти. В конструкции диагноза такие коморбидные заболевания (состояния) целесообразно указывать как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания (состояния) в дополнительной рубрике после рубрики «Основное заболевание». Они должны иметь общие осложнения с основным заболеванием, так как они совместно вызывают цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти.
Исходя из этих положений структура диагноза при коморбидности должна быть представлена следующими рубриками:
1. Основное заболевание.
2. Конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания, при наличии).
3. Осложнения основного (и коморбидных, при наличии) заболеваний.
4. Сопутствующие заболевания.
Конкурирующее заболевание
Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший, и каждая из них по отдельности, несомненно, могла привести к смерти.
Сочетанное заболевание
Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший, и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них по отдельности не вызвало бы летального исхода.
Фоновое заболевание
Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которая стала одной из причин развития другого самостоятельного заболевания (состояния), отягощающего его течение и способствующего возникновению общих смертельных осложнений, приведших к летальному исходу.
В соответствии с правилами ВОЗ, в качестве первоначальной причины смерти должно учитываться только одно из этих состояний, выбранное в соответствии с таблицами рангов, рекомендованными ВОЗ. В диагнозе это заболевание (состояние) указывается в рубрике «Основное заболевание» и вписывается в часть I медицинского свидетельства о смерти. Все прочие заболевания (состояния), связанные с причиной смерти (конкурирующие, сочетанные и фоновые), в соответствии с рекомендациями о необходимости анализа по множественным причинам, должны быть отражены в части II медицинского свидетельства о смерти как прочие важные состояния, способствовавшие смерти.
Таким образом, структура диагноза должна включать следующие рубрики: основное заболевание, осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания. В рубрике «Основное заболевание» указывается только то заболевание (состояние), которое стало поводом для проведения лечебно-диагностических мероприятий во время последнего эпизода оказания медицинской помощи, а при летальном исходе само по себе или через свои осложнения могло привести к смерти. Это заболевание (состояние) указывается и кодируется в части I медицинского свидетельства о смерти в ка- честве первоначальной причины смерти.
В соответствующих пунктах части I свидетельства о смерти записываются непосредственная причина смерти (смертельное осложнение) и так называемые промежуточные состояния, которые выбираются из раздела «Осложнения основного заболевания», но не кодируются. При коморбидности прочие важные заболевания (состояния), ставшие поводом для оказания медицинской помощи, а при летальном исходе способствовавшие смерти, определенные как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания, указываются в диагнозе в дополнительной рубрике после рубрики «Основное заболевание» и вносятся, соответственно, в часть II медицинского свидетельства о смерти с соответствующими кодами по МКБ-10.
Сопутствующие заболевания (состояния) в медицинское свидетельство о смерти не выносятся и не кодируются как не имевшие причинно-следственной связи с основным заболеванием, а при летальном исходе не повлиявшие на наступление летального исхода.
Сведения об авторах:
Зайратьянц Олег Вадимович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пато-
логической анатомии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический универ-
ситет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, вице-президент Российского и председатель Мос-
ковского обществ патологоанатомов
Мальков Павел Георгиевич – доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры патологиче-
ской анатомии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Мин-
здрава России, руководитель курса патологической анатомии кафедры физиологии и общей пато-
логии факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО «Московский государственный университет
им. М.В. Ломоносова»
Кактурский Лев Владимирович – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор,
научный руководитель ФГБНУ «НИИ морфологии человека», президент Российского общества пато-
логоанатомов (Москва)
Фоновые и предраковые заболевания шейки матки
У 10-15 женщин из 100 врачи-гинекологи диагностируют заболевания шейки матки (ШМ). Поражения слизистой в отсутствие своевременного и грамотного лечения приводят к развитию рака шейки матки. В данном случае статистика тоже впечатляет (и пугает) из 100 онкологических заболеваний у женщин 12 являются раком шейки матки. И, разумеется, заболевания шейки матки, возникающие у женщин репродуктивного возраста, отрицательно сказываются на их возможности забеременеть и выносить плод.
Чтобы избежать появления предракового процесса или не допустить его развития, нужно бережно следить за своим здоровьем и регулярно посещать гинеколога. Современная развернутая диагностика, включающая в себя кольпоскопию, УЗИ, лабораторные исследования (цитология, гистология…), позволяет эффективно предупреждать, приостанавливать и профилактировать фоновые и предраковые болезни шейки матки.
На этой странице вы найдете информацию о том, что такое фоновые и предраковые заболевания шейки матки, какими они бывают, как проявляются, во что перерастают и как проводится диагностика и лечение.
Заболевания шейки матки
Фоновые патологии – ряд заболеваний, при которых эпителий меняет свое состояние, но его клетки продолжают нормально делиться, созревать, дифференцироваться, отторгаться. Иными словами, не нарушаются здоровые клеточные процессы. Предраковые заболевания – диспластические состояния, которые со временем сказываются на функционировании клеток, превращая их в атипичные и затем – в раковые.
Врач-гинеколог, онколог, хирург
К ним относят лейкоплакию и дисплазии шейки матки. Причиной этих заболеваний является инфицирование вирусом папилломы человека. Оба они требуют цито-/гистологической верификации. Специального лечения лейкоплакия шейки матки не требует, только наблюдения (ежегодно ПАП-тест и кольпоскопия, ПЦР на ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска). Что касается лечения дисплазии шейки матки, то все зависит от степени поражения. При лёгкой степени необходимо пролечить воспаление, на фоне которого чаще всего возникает процесс и пересдать мазок; при средней и
тяжелой — хирургическое вмешательство в объеме эксцизии или конизации шейки матки. Консервативного лечения (таблетки, уколы, капельницы) данных заболеваний не существует.
Классификация заболеваний шейки матки
Причины возникновения
Основной причиной развиттия патологий ШМ современные гинекологи считают вирус папилломы человека (ВПЧ). Штаммы низкого онкогенного риска приводят к появлению кондиллом, высокого онкогенного риска – к развитию дисплазии, лейкоплакии, краурозу. ВПЧ может проникнуть в организм при низком иммунитете, частой смене партнеров, пренебрежении правилами личной гигиены, использовании чужого белья и т.д.
Другими причинами развития заболеваний ШМ могут быть:
Симптомы и признаки
Патологический процесс может не проявлять себя вовсе (и поэтому важно профилактически посещать гинеколога!), а может беспокоить женщину такими симптомами, как:
Диагностика фоновых и предраковых заболеваний шейки матки
На консультации врач побеседует с вами, посмотрит результаты предыдущих исследований (приносите с собой на прием все врачебные документы, имеющиеся у вас на руках и связанные с женским здоровьем), проведет осмотр с целью выявления изменений состояния слизистой. Более подробно увидеть ситуацию доктору поможет видеокольпоскопия. Во время осмотра врач сделает мазки для ПАП-теста и исследования флоры. При необходимости будет проведена биопсия для последующей гистологии. Гинекологическим пациенткам проводится также УЗИ трансвагинальным датчиком, а также ультразвуковое исследование молочных желез. Вам назначат анализы – общий анализ крови, анализ крови на гормоны, а также анализ мочи.
По результатам диагностики врач ставит диагноз и принимает решение в пользу того или иного метода лечения.
Лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки
В зависимости от вида заболевания и его стадии, назначается либо медикаментозная (консервативная) терапия, либо хирургическое лечение. Ко второй категории относится лазерная коагуляция, криодеструкция, воздействие электрическим током, фотодинамическое лечение. Цель манипуляций – остановить патологический процесс и не дать ему перерасти в рак.
Хирургия сочетается с приемом иммуномодулирующих, антибактериальных препаратов, гормональной терапией, приемом витаминов, микроэлементов (все по назначению врача-гинеколога).
Чтобы закрепить результат лечения, пациентка должна посещать гинеколога по графику для проведения профилактических осмотров.
Для поддержания здоровья женщине может быть назначена специальная диета, рекомендован отказ от вредных привычек, даны рекомендации по вопросам физической активности, снижения уровня стресса в быту и т.д.
Стоимость лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки
Чтобы остановить патологический процесс, добиться стойкой ремиссии и улучшить состояние здоровья женщины, нужно поэтапное комплексное лечение. Нельзя однозначно сказать, сколько будет стоить лечение фоновых, предраковых заболеваний ШМ, не видя конкретной клинической картины. Мы приглашаем вас на консультацию гинеколога-онколога Екатерины Николаевны Козловой – опытного доктора, КМН, члена международных онкологических объединений, хирурга. Екатерина Николаевна тщательно и компетентно проводит диагностику и лечение и занимается ведением и наблюдением пациентов. Стоимость первичного приема у Козловой Е.Н. – 4 000 руб. В него входит беседа с врачом, осмотр на гинекологическом кресле, забор материала для дальнейших лабораторных исследований. Отдельно оплачиваются исследования крови и мочи, мазков, УЗИ, кольпоскопия.
Для записи к Екатерине Николаевне Козловой звоните: +7 (499) 397-71-30.
Клиника Марины Рябус – центр умных антивозрастных технологий. Мы за СМАРТ-подход к ведению и лечению пациентов. Наша цель – улучшить качество вашей жизни!