Инсулинорезистентность: что такое индекс HOMA и зачем его определяют
Короленко Г.Г.,
врач-эндокринолог
заведующая эндокринологическим
отделением,
кандидат медицинских наук
Всемирная Организация Здравоохранения признала, что ожирение во всем мире приобрело масштаб эпидемии. А связанная с ожирением инсулинорезистентность запускает каскад патологических процессов, приводящих к поражению практически всех органов и систем человека.
Еще в середине 1990-х годов в ходе многочисленных исследований была доказана роль инсулинорезистентности в развитии сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистой патологии, женского бесплодия и других заболеваний.
Инсулинорезистентность – это снижение чувствительности тканей организма к действию инсулина.
В норме инсулин вырабатывается поджелудочной железой в количестве, достаточном для поддержания физиологического уровня глюкозы в крови. Инсулин способствует поступлению глюкозы (основного источника энергии) в клетку.
При инсулинорезистентности чувствительность тканей к инсулину снижена, поэтому глюкоза не может попасть в клетки, ее концентрация в крови возрастает, тогда как клетки испытывают энергетический голод («голод при изобилии»). Мозг, получив от голодающих клеток сигнал «SОS», посылает команду поджелудочной железе увеличить выработку инсулина.
Избыток инсулина оказывает действие и на обмен холестерина, усиливает образование свободных жирных кислот, атерогенных липидов. Это приводит к развитию атеросклероза, а также повреждению свободными жирными кислотами самой поджелудочной железы.
Причины инсулинорезистентности
Инсулинорезистентность бывает физиологической, т.е. встречающейся у вполне здоровых людей в определенные периоды жизни, и патологической.
Причины физиологической инсулинорезистентности:
Причины патологической инсулинорезистентности:
Признаки и симптомы
Основным признаком развивающейся инсулинорезистентности является абдоминальное ожирение, при котором избыток жировой ткани откладывается преимущественно в области живота и верхней части туловища.
Особенно опасно внутреннее абдоминальное ожирение, когда жировая ткань накапливается вокруг органов и мешает их правильной работе.
Жировая ткань в области живота очень активна. Из нее образуется большое количество биологически активных веществ, способствующих развитию:
Абдоминальное ожирение можно определить самому в домашних условиях. Для этого нужно измерить окружность талии и разделить ее на окружность бедер. В норме этот показатель не должен превышать 0,8 у женщин и 1,0 у мужчин.
Второй важный симптом инсулинорезистентности – черный акантоз. Это изменения кожных покровов в виде гиперпигментации и шелушения в естественных складках кожи (шея, подмышечные впадины, молочные железы, пах, межъягодичная складка).
У женщин инсулинорезистентность проявляется синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), который сопровождается нарушением менструального цикла, бесплодием и гирсутизмом, избыточным ростом волос по мужскому типу.
Синдром инсулинорезистентности
В связи с наличием большого количества патологических процессов, связанных с инсулинорезистентностью, их все было принято объединить в синдром инсулинорезистентности (метаболический синдром, синдром Х).
Метаболический синдром включает в себя:
Опасность метаболического синдрома – в высоком риске сосудистых катастроф (инсульты, инфаркты и т. п.). Избежать их можно только снизив вес и контролируя уровни артериального давления, глюкозы и фракций холестерина в крови.
Диагностика
Для определения инсулинорезистентности существует несколько методов. Наиболее точным является эугликемический гиперинсулинемический клэмп (ЭГК, клэмп-тест), который в настоящее время используется только в научных целях, поскольку он сложен, требует специальной подготовки и внутривенного доступа.
Остальные методы диагностики называются непрямыми, они оценивают влияние собственного, а не введенного извне инсулина на обмен глюкозы.
Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) выполняется следующим образом. Пациент сдает кровь натощак, затем выпивает концентрированный раствор глюкозы и повторно сдает анализ через 2 часа. В ходе теста оцениваются уровни глюкозы, инсулина и С-пептида (С-пептид – это белок, с которым связан инсулин в своем депо).
Нарушение гликемии натощак и нарушение толерантности к глюкозе расцениваются как предиабет и в большинстве случаев сопровождаются инсулинорезистентностью. Если в ходе теста соотнести уровни глюкозы с уровнями инсулина и С-пептида, более быстрое повышение последних также говорит о наличии резистентности к инсулину.
Внутривенный глюкозотолерантный тест (ВВГТТ) похож на ПГТТ, но в этом случае глюкозу вводят внутривенно и через короткие промежутки времени многократно оценивают те же показатели, что и при ПГТТ. Этот анализ более достоверен в случае, когда у пациента есть заболевания желудочно-кишечного тракта, нарушающие всасывание глюкозы.
Индексы инсулинорезистентности
Наиболее простой и доступный способ выявления инсулинорезистентности – расчет ее индексов. Для этого человеку достаточно сдать кровь из вены. В крови определят уровни инсулина и глюкозы и по специальным формулам рассчитают индексы НОМА-IR и caro. Их также называют анализом на инсулинорезистентность.
Индекс НОМА-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) рассчитывается по следующей формуле:
НОМА = (уровень глюкозы (ммоль/л) * уровень инсулина (мкМЕ/мл)) / 22,5
В норме индекс НОМА не превышает 2,7, причем этот показатель одинаков для мужчин и для женщин, и после 18 лет не зависит и от возраста. В подростковый период индекс НОМА несколько повышается из-за физиологической резистентности к инсулину в этом возрасте.
Причины повышения индекса НОМА:
Индекс caro — также расчетный показатель:
индекс caro = уровень глюкозы (ммоль/л) / уровень инсулина (мкМЕ/мл)
Индекс caro у здорового человека составляет не менее 0,33. Снижение этого показателя – верный признак резистентности к инсулину.
Как правильно сдавать анализы
Диагностика и определение инсулинорезистентности происходит при соблюдении следующих правил:
Лечение инсулинорезистентности – диета, спорт, препараты
Прежде чем говорить о лечении инсулинорезистентности, важно еще раз напомнить, что резистентность к инсулину – физиологическая норма в определенные периоды жизни. Она сформировалась в процессе эволюции как способ адаптации к периодам длительной нехватки пищи. И лечить физиологическую инсулинорезистентность в подростковый период или во время беременности не нужно.
Патологическая же инсулинорезистентность, приводящая к развитию серьезных заболеваний, нуждается в коррекции.
Снизить инсулинорезистентность можно самым простым способом – снизив вес. Уменьшение количества жировой ткани приводит к повышению чувствительности клеток организма к инсулину.
В снижении веса важны 2 момента: постоянные физические нагрузки и соблюдение низкокалорийной диеты.
Физические нагрузки должны быть регулярными, аэробными, 3 раза в неделю по 45 мин. Хорошо подойдут бег, плавание, занятия фитнесом, танцами. Во время занятий активно работают мышцы, а именно в них находится большое количество рецепторов инсулина. Активно тренируясь, человек открывает доступ инсулина к его рецепторам на поверхности клеток, т.е. помогает гормону преодолеть резистентность.
Правильное питание с соблюдением низкокалорийной диеты – такой же важный шаг в лечении инсулинорезистентности, как и спорт. Нужно резко снизить потребление простых углеводов (сахар, конфеты, шоколад, хлебобулочные изделия). Меню должно состоять из 5–6 приемов пищи, порции необходимо уменьшить на 20–30%, стараться ограничить животные жиры и увеличить количество клетчатки в пище.
На практике часто оказывается, что похудеть человеку с инсулинорезистентностью не так просто. Если при соблюдении диеты и наличии достаточной физической нагрузки не достигается снижение веса, назначаются лекарственные препараты.
Наиболее часто используется метформин. Он усиливает чувствительность тканей к инсулину, уменьшает отложение запасов глюкозы в виде гликогена в печени и мышцах, усиливает потребление глюкозы мышцами, уменьшает ее всасывание в кишечнике. Принимается этот препарат по назначению врача и под его контролем, поскольку имеет ряд побочных эффектов и противопоказаний. И тем не менее на сегодняшний день метформин во всем мире считается золотым стандартом лечения инсулинорезистентности, некоррегируемой изменением образа жизни, а также сахарного диабета 2 типа.
Мнение эндокринолога: инсулинорезистентность — причина или следствие ожирения? Что лечить в первую очередь?
Диагноз инсулинорезистентность — всегда ли это правильно? Пациенты, обращающиеся по поводу лечения ожирения, часто вместо адекватного набора диагностических и лечебных мер, направленных на устранение именно ожирения получают диагноз «инсулинорезистентность» и список анализов для выявления этого нарушения. В чем ошибка специалистов, рассматривающих ожирение как следствие резистентности к инсулину? Как связаны эти состояния?
Механизм и осложнения инсулинрезистентности
Одним из механизмов, сопровождающих чрезмерное количество жира в организме и недостаточную физическую активность, является феномен увеличения секреции инсулина. Этот механизм имеет компенсационную задачу: он предотвращает гипергликемию, потому что жировая ткань, в отличие от мышечной, обладает гормональной и метаболической активностью (проще говоря), способствует гипергликемии.
Однако со временем, как и любой перегруженный механизм компенсации, он постепенно выходит из строя. Из-за избытка инсулина происходит реактивная гипогликемия, то есть снижение уровня глюкозы через несколько часов после еды.
Когда чувствительность к инсулину снижена, появляются преддиабетические состояния (ненормальный уровень глюкозы натощак, ненормальная толерантность к глюкозе), за которыми следует диабет типа 2. Тем временем могут появляться нарушения, связанные с избытком инсулина, такие как сердечно-сосудистые заболевания или кожные патологии.
Чувствительность к инсулину зависит не только от жировой массы, но и отчасти определяется генетически, что несет в себе риск диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Она также нарушается при некоторых заболеваниях, наиболее распространенным из которых является синдром поликистозных яичников, что может послужить основанием для неправильной диагностики.
Определение инсулинорезистентности и ее ограничения
Следует подчеркнуть, что понятия высокой или низкой чувствительности к инсулину отличается от понятия резистентности к инсулину. Чувствительность к инсулину оценивается количественно, методом, выявляющий реакцию организма на внешний инсулин.
Резистентность к инсулину, как определение расстройства, это порог чувствительности к инсулину, с которого возрастает риск осложнений. Проблема состоит в том, что этот порог определяется совершенно произвольно, поскольку риск осложнений в отношении чувствительности к инсулину не имеет точных рамок.
Анализ на чувствительность к инсулину не охватывает важную проблему: в частности он не отражает динамические расстройства, которые проявляются после приема пищи и повышения уровня глюкозы. Также результат не показывает расстройства, связанные с желудочно-кишечными гормонами. Наиболее распространенным таким расстройством является реактивная гипогликемия.
Описанные ограничения показывают, что само определение инсулинорезистентности и повышение этого определения до названия диагноза заболевания может быть спорным.
Имеет ли диагноз резистентности к инсулину практическое значение
В связи с недостатками диагностики и низкой их значимостью в лечении ожирения, возникает вопрос, имеет ли смысл выполнять дополнительные действия для распознавания резистентности к инсулину?
Многие европейские руководства для практикующих врачей не поддерживают диагноз инсулинорезистентности, поставленный на основании одного теста и определяют это состояние на основе списка клинических симптомов, общим знаменателем которого может быть снижение чувствительности к инсулину.
При этом клиническая практика доказывает, что вместо поиска инсулинорезистентности лучше сосредоточиться на выявлении клинических симптомов и их лечении, включая методы, которые восстанавливают чувствительность к инсулину.
Инсулинорезистентность — частые ошибки
Распространенные рассуждения, часто встречающиеся в Интернете или в беседах эндокринолога с пациентами:
Причина ошибки заключается в том что пациенты и начинающие врачи часто путают последствия с причинами и сопутствующими факторами.
Стремление диагностировать и лечить инсулинорезистентность изолированно от общей картины состояния пациента несет множество побочных эффектов, из которых наиболее важным является демобилизующий фактор, отвлекающий внимание пациента от причинной терапии.
Инсулинорезистентность — правильное управление этими расстройствами
» data-medium-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/01/Бариатрическая-процедура.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/01/Бариатрическая-процедура.jpg?fit=826%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/01/%D0%91%D0%B0%D1%80%D0%B8%D0%B0%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%86%D0%B5%D0%B4%D1%83%D1%80%D0%B0.jpg?resize=900%2C599&ssl=1″ alt=»Бариатрическая процедура» width=»900″ height=»599″ srcset=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/01/Бариатрическая-процедура.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/01/Бариатрическая-процедура.jpg?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/01/Бариатрическая-процедура.jpg?resize=826%2C550&ssl=1 826w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/01/Бариатрическая-процедура.jpg?resize=768%2C511&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″/> Бариатрическая процедура
Резистентность к инсулину — инсулинорезистентность — важный, но не единственный механизм, вызывающий негативные последствия для здоровья людей с избыточным весом. Это значит, что даже если найти идеальный препарат против инсулинорезистентности, он не исправит все последствия неправильного образа жизни и не обеспечит значительную потерю веса.
Это подтверждает текущий опыт применения при преддиабете и ожирении метформина. Это препарат с разнонаправленным действием, который, помимо прочего, улучшает чувствительность к инсулину. Его введение оказало положительное влияние на профилактику диабета 2 типа, но изменение привычек питания и, прежде всего, правильный план ежедневных физических нагрузок, дает во много раз больший эффект, чем просто прием таблеток.
Также трудно переоценить физическую активность и правильные привычки питания в случае заболеваний, связанных с аномальной чувствительностью к инсулину, поскольку они предотвращают обострение расстройства.
Выводы
Диагностика инсулинорезистентности как причины избыточного веса — ошибка, где путаются последствия с причиной. Говоря прямо, для решения этих проблем лучше, использовать не тесты на инсулин, а комнатные весы, сантиметр, тесты на уровень глюкозы, измерение артериального давления, а также устройства контроля физической активности.
Анализ глюкозы и инсулина в крови может иметь смысл для эндокринолога, когда врач рассматривает возможность введения фармакологического лечения, например, назначения метформина, в качестве дополнения к нефармакологическому лечению.
Это делается для предотвращения реактивной гипогликемии, преддиабета и диабета типа 2. Лечение также необходимо при некоторых заболеваниях, связанных с пониженной чувствительностью к инсулину, например, при синдроме поликистозных яичников.
Инсулинорезистентность
Инсулинорезистентность (англ. «resistance»-сопротивление, стойкость, устойчивость) переводится как недостаточная чувствительность клеток человеческого организма к гормону инсулину. Для поддержания уровня метаболических процессов на должном уровне организму нужно большее относительно нормы количество данного гормона, и поджелудочная железа начинает выделять его в кровь в избыточном количестве, возникает компенсаторная гиперинсулинемия.
Наиболее известным действием инсулина является обеспечение транспорта глюкозы внутрь клетки. Однако полный спектр функций инсулина включает в себя также влияние на жировой, белковый обмен, регуляцию транскрипции генов, роста и деления клеток, эндотелиальную функцию сосудов.
Соответственно инсулинорезистентность приводит к нарушению всех видов обмена веществ, а также механизмов размножения клеток и поражению сосудистой системы.
Биомеханизм инсулинорезистентности изучен не полностью, однако известно несколько уровней возникновения поломки:
Главной причиной инсулиновой устойчивости в настоящее время считается сбой внутриклеточных реакций.
Чувствительность тканей тела к инсулину понижается с возрастом, особенно на фоне наследственной предрасположенности, но главное — из-за нездорового образа жизни. Ведущие факторы – потребление большого количества легкоусвояемых углеводов (сахар, изделия из рафинированной белой муки) и недостаточная физическая активность.
Биологические эффекты инсулина
Поддерживать баланс между резистентностью к инсулину и его выработкой организм может довольно долго, но в конечном итоге, через несколько лет, развивается декомпенсация. Бета-клетки поджелудочной железы истощаются, становятся не в состоянии вырабатывать большое количество инсулина, требуемого для преодоления сопротивления к нему, уровень глюкозы повышается. Так развивается сахарный диабет 2 типа.
Чем раньше будут предприняты меры по лечению инсулинорезистентности, тем меньше вероятность развития диабета, сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркта, инсульта), жирового перерождения печени, синдрома поликистозных яичников, эректильной дисфункции, а также бесплодия.
Инсулинорезистентность определяет более высокую заболеваемость и смертность от сосудистых катастроф.
Диагностика
Кроме того, инфекционная патология, стресс, курение, недостаток сна, прием ряда лекарственных препаратов (как то оральные контрацептивы, статины) провоцируют развитие инсулинорезистентности.
Высокий уровень инсулина в анализе крови при нормальной глюкозе – признак резистентности, однако это соотношение меняется при развитии сахарного диабета.
Поражение кожи при инсулинорезистентности часто видны невооруженным глазом. Это acantosis nigricans (черный акантоз) – потемнение, уплотнение кожи в области естественных складок (шея, подмышки, пах). Акрохордоны (новообразования на коже, напоминающие папилломы) на этих участках тела. Темные, сухие, шелушащиеся локти.
Лечение
На инсулинорезистентность можно влиять двумя способами:
Самое эффективное лечение инсулинорезистентности, исходя из причины, это изменение образа жизни, характера питания (читать статью здоровое питание), подразумевающее отказ от «быстрых» углеводов и редкие приемы пищи, правильные физические нагрузки.
Не менее важна компенсация дефицитов гормонов (половые, тиреоидные), витаминов (витамин Д, группа В и др.), микроэлементов, омега-3 жирных кислот, улучшение метаболических процессов. Обязательна нормализация ночного сна.
Существуют медикаментозные препараты, улучшающие чувствительность клеток к инсулину. В дополнение к вышеперечисленному они также могут быть назначены врачом.
Физиологическая инсулинорезистентность что это
Инсулинорезистентность (ИР) – это снижение реакции инсулин-чувствительных тканей на инсулин при его достаточной концентрации, ее наличие вызывает хроническую компенсаторную гиперинсулинемию (ГИ) [4].
ИР встречается достаточно часто, она выявляется более чем у половины пациентов с артериальной гипертензией (АГ), а в свою очередь наличие дислипидемии, ожирения, АГ или нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) является риском развития ИР [10]. Само патологическое влияние оказывает не ИР, а возникающая на её фоне гипергликемия (ГГ). Она негативно влияет на сосудистую стенку (микро/макроангиопатии), почки (нефропатия), нервную систему (энцефалопатия, полиневропатия), сетчатку глаза (ретинопатия). ИР ведёт к нарушению функционирования печени. В обычных условиях печень поддерживает необходимую концентрацию глюкозы, расщепляя гликоген или синтезируя глюкозу из веществ неуглеводной природы (глюконеогенез). Когда уровень инсулина возрастает, здоровая печень снижает продукцию глюкозы. А при ИР печень продолжает продуцировать глюкозу в кровь, что утяжеляет патологический процесс и приводит к усугублению гипергликемии [1].
При ГГβ-клетки вырабатывают адекватное количество инсулина, чтобы обеспечить доступ избытка глюкозы в инсулинзависимые ткани (гепатоциты, адипоциты, поперечно-полосатые мышечные клетки). Пока компенсаторные возможности β-клетки не исчерпаны, в крови будет поддерживаться относительно стабильный уровень глюкозы. С этой целью будет происходить временная гипертрофия β-клеток, которая затем сменится их истощением и развитием инсулиновой недостаточности – «теория истощения β-клеток». Что приведёт сначала к нарушению толерантности к глюкозе, а затем к развитию СД 2 типа [6].
Сердечно-сосудистая система является ключевой мишенью для ИР, ввиду того, что:
Инсулин повышает реабсорбцию ионов Na + и воды в почечных канальцах. Кроме этого, он снижает калий урез и глюкозурию. Что, в свою очередь, увеличивает объем циркулирующей крови (ОЦК), и приводит к повышению СВ. У пациентов с ИР почки могут сохранять чувствительность к инсулину, в то время как инсулинчувствительные ткани становятся инсулинорезистентными (сохранена инсулин-зависимая задержка Na + ).
Факторы, синтезируемые в эндотелии и регулирующие его функцию
Факторы, вызывающие сокращение и расслабление мышечного слоя сосудистой стенки
Констрикторы
Дилятаторы
Эндотелиновый фактор деполяризации
Факторы прогоагуляционные и антикоагуляционные
Протромбогенные
Антитромбогенные
Тромбоцитарный фактор роста
Ингибитор тканевого активатора плазминогена
Тканевой активатор плазминогена
Фактор активации тромбоцитов
Факторы, влияющие на рост сосудов и гладкомышечных клеток
Стимуляторы
Ингибиторы
Натриуретический пептид С
Эндотелиальный фактор роста
Гепариноподобные ингибиторы роста
Факторы провоспалительные и противовоспалительные
Провоспалительные
Противовоспалительные
Фактор некроза опухоли α
Примечание: таблица взята из Каде А. Х. и соавт., 2011 [8].
Выстилая сосудистое русло изнутри, эндотелиальные клетки представляют собой первичную мишень для воздействия гемодинамических, биохимических и иммунных факторов циркулирующей крови. Эндотелий сосудов выполняет не только барьерную функцию, но и является гормонально-активной тканью, вырабатывающей большое количество биологически активных веществ (таблица). В норме эндотелиальные клетки обеспечивают адаптацию сосудов к перечисленным факторам. А вот эндотелиальная дисфункция, напротив, ведёт к прогрессированию сосудистой патологии. У пациентов с ожирением и ИР способность инсулина усиливать эндотелий-зависимую вазодилатацию значительно нарушается [8].
За счет стимуляции накопления липидов и пролиферации ГМК в стенке артерии, инсулинпотенциально способен вызвать активацию атерогенеза [4]. ИР может приводить к атеросклерозу, так как нарушает процесс фибринолиза. В норме инсулин снижает активность ингибитора тканевого активатора плазминогена (ИТАП-1) – первичного ингибитора эндогенного фибринолиза. Но при ИР у пациентов с СД и ожирением, его уровень повышен. Такие прокоагулянтные факторы, как фактор фон Виллебранда, Х фактор, фибриноген, также повышены у пациентов с ИР. С другой стороны, атеросклероз может быть следствием сопутствующих ГИ метаболических нарушений, таких как АГ, НТГ, дислипидемии [2].
Для ИР характерен особый липидный спектр. Он заключается в сниженном уровне липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), повышенном – триглицеридов (ТГ), слегка повышенном – липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). При ИР нарушается нормальный выброс свободных жирных кислот (СЖК) из жировой ткани. Повышенный уровень СЖК, выделенных из жировой ткани и печени в портальный кровоток, является субстратом для повышенного синтеза ТГ, которые, в свою очередь, ведут к повышенному синтезу липопротеидов низкой плотности (ЛПОНП). Кроме всего прочего, при ИР снижается активность липопротеин-липазы, что ещё больше усугубляет патологический процесс [4].
Гликированные аполипопротеины подвержены окислению, поэтому повышается атерогенность путем усиления захвата частиц в атеросклеротическую бляшку. Окисленные ЛПНП, ингибируя нормальную вазодилатацию и повышая пролиферацию ГМК сосудистой стенки, ведут к дисфункции эндотелия [4].
Особой формой ИР является синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Его основными признаками являются гиперандрогения, хроническая ановуляция, и поликистоз яичников. Этим синдромом поражены практически 10 % женщин в пременопаузе [3]. Суть процесса заключается в том, что при ИР повышена активность инсулиноподобного фактора роста-1, который является медиатором пролиферативных процессов в эндометрии. Именно это приводит к повышению активности гиперпластических процессов в ткани яичника и, как следствие, развитию железисто-кистозной, атипической гиперплазии эндометрия. А в запущенных случаях даже раку эндометрия. Примечательно то, что ИР при СПКЯ не всегда сочетается с центральным ожирением.
Потеря чувствительности к инсулину жировой, мышечной и печеночной тканей имеет очень важное значение. ИР мышечной ткани проявляется в снижении поступления глюкозы в миоциты, в жировой ткани – в повышенном липолизе жиров, что ведет к накоплению глицерина и СЖК. СЖК являются основным источником образования атерогенных ЛПОНП в печени. ИР ткани печени характеризуется сниженным синтезом гликогена и активацией гликогенолиза и синтеза глюкозы из аминокислот, лактата, глицерина, пирувата. ИР скелетных мышц у больных СД или ожирением связана с нарушением функции и уменьшением количества глюкозных транспортеров 4 типа, что было доказано при исследовании биоптатов мышц invitrо.
Таким образом, мы представили данные, свидетельствующие о негативном влиянии ИР.
В сентябре 2015 года в Стокгольме (Швеция) проводилась международная конференция эндокринологов «Инсулинорезистентность – польза или вред?», на которой в ходе дискуссии E. Ferrannini и D.R. Matthews рассматривались две полярные точки зрения на проблему ИР.
E. Ferrannini на поставленный вопрос «Инсулинорезистентность – это польза или вред?» ответил, что это всегда вред. В защиту своего мнения профессор представил общеизвестные данные, которые мы изложили ранее.
Имеется другой, полярный предыдущему, взгляд на проблему ИР. Его сторонники D. R. Matthews, V. Neel, P. Poulsen и M. DiPasquale не отрицают те негативные последствия ИР, которые были перечислены выше, однако особую роль они уделяют механизму возникновения ИР. Они считают, что изначально ИР развивается как адаптивная, защитная реакция организма на действие патологических факторов.
Оппонент предыдущего докладчика D. R. Matthews указал на тот факт, что наряду с ИР существует и инсулиночувствительность. Пока ИР находится в своих «физиологических рамках», она не является патологическим процессом. D. R. Matthews указывает на сложные взаимоотношения между β-клетками и ИР: ИР и дисфункция β-клеток, с одной стороны, могут привести к развитию СД 2 типа, а с другой – β-клетки и ИР могут существовать уравновешенно.
«ИР – это физиологический процесс, но он может становиться патологическим (как и любой другой физиологический процесс) под влиянием генетического дефекта, лекарств, переедания и т.д. Основная причина перехода ИР в патологический процесс то, что в процессе эволюции не удалось найти баланс между перееданием и генетически обусловленными способностями β-клеток. Чтобы оставаться физиологическим процессом, она должна сочетаться с физическими нагрузками, низкокалорийной диетой и здоровым образом жизни», – считает D. R. Matthews.
Согласно гипотезе об «экономном генотипе», выдвинутой V. Neel (1962), ИР – это эволюционно закрепленный механизм выживания в неблагоприятных условиях, когда периоды голода чередовались с периодами изобилия [2]. В современных условиях в странах с высоким уровнем жизни и постоянно сопутствующим изобилием сохранившиеся в генетической памяти механизмы ИР продолжают «работать» на накопление энергии, что ведет к развитию абдоминального ожирения, дислипидемии, АГ, и наконец – СД 2 типа. В период голода формировалась ИР, чтобы глюкоза из гликогенолиза, глюконеогенеза и липолиза направлялась в инсулиннезависимые ткани (мозг и сердце) и происходило их снабжение энергией. Такое продолжалось до следующего изобилия. Изначально ИР представлялась как помощь человеку выжить в неблагоприятных для него условиях среды.
По мнению P. Poulsen с соавт. (1999), в развитии ИР наряду с наследственными, значительная роль отводится внешним факторам (переедание, ожирение, гиподинамия, хронический стресс, гиперлипидемия) [7].
M. DiPasquale в 2009 году в журнале Body Building опубликовал статью «Fat Confusion: Is Fat Bad For You?», где писал о том, что ИР это хорошо. Ее наличие способствует более быстрому снижению веса. Глюкоза в клетку попадает в недостаточном количестве, поэтому для того, чтобы инсулинозависимые клетки не страдали от дефицита энергии (так как энергии от глюконеогенеза и от гликогенолиза недостаточно для покрытия всех энергозатрат клеток), в них начинают расщепляться СЖК путем β-окисления, соответственно жировая масса снижается. Тогда ИР поможет расщеплять жиры и окислять СЖК в печени для выработки энергии [3].
В 2013 году в журнале «Химия и жизнь» была опубликована работа профессора П. М. Шварцбурда, в которой говорится о наличии «разных лиц инсулиновой резистентности». Исследователь уделяет особое внимание положительной роли ИР в процессе воспаления. Цель воспаления – уничтожить бактерии с помощью цитотоксической реакции «респираторного», или «кислородного взрыва» [9]. Такое название она получила потому, что клетки-фагоциты, захватившие бактерии или продукты их распада, резко увеличивают потребление кислорода и глюкозы, которые участвуют в образовании высокоактивных свободных радикалов, обладающих антибактериальной активностью. Реакция достигает максимума уже через 50–120 секунд после начала фагоцитоза. Для осуществления реакции «респираторного взрыва» необходима быстрая доставка большого количества глюкозы к активированным фагоцитам. Можно предположить, что такой направленный поток глюкозы обеспечивается с помощью физиологического механизма ИР, который временно ограничивает приток глюкозы в мышцы и жировые клетки, направляя ее главным образом в нейтрофилы и макрофаги. Чтобы выбрать правильный ответ, необходим детальный анализ ситуации, при которой возникла ИР, хотя зачастую это становится отдельной непростой задачей.
В 2013 году профессор Я. А. Александровский прокомментировал статью П. М. Шварцбурда и отметил, что хроническое повышение уровня глюкозы в крови само по себе, без инфекции способно вызвать «затяжной респираторный взрыв» у нейтрофилов, которые, скапливаясь вблизи стенок сосудов, способны их повредить.
Таким образом, ИР является физиологическим процессом и выступает как компенсаторная реакция, зачастую направленная на защиту организма от различных стрессовых факторов. Однако при наличии наследственной предрасположенности и воздействии факторов риска, ИР приобретает патологическую направленность, способствует развитию СД 2 типа, АГ, дислипидемии, СПКЯ и других тяжелых заболеваний. Но как не переступить эту тонкую грань между физиологическим и патологическим процессом, а главное, как управлять ИР? На эти вопросы современной науке еще предстоит найти ответ.