Медленно разрешающаяся/неразрешающаяся внебольничная пневмония
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Введение Термин «медленно разрешающаяся/неразрешающаяся»1 внебольничная пневмония (ВП) принят для обозначения тех случаев заболевания, когда рентгенологические изменения сохраняются достаточно длительное время, превосходя ожидаемые сроки обратного развития очагово–инфильтративных изменений в легких [1]. Пожалуй, наиболее точное определение медленно разрешающейся/неразрешающейся ВП было дано S.H. Kirtland и R.H. Winterbauer [2]: «…медленный регресс рентгенологических изменений у иммунокомпетентных больных, характеризующийся уменьшением размеров пневмонической инфильтрации менее чем на 50% к исходу 2–й недели и неполным разрешением к исходу 4–й недели от начала заболевания при улучшении клинической картины (в частности, достижении апирексии и пр.) на фоне проводимой антибактериальной терапии».
20% случаев), приходится прибегать к помощи медиостиноскопии или торакоскопической/открытой биопсии легкого [32].
Оккультная аспирация кусочков пищи или других инородных тел с попаданием их в крупные бронхи – еще одна из причин медленно разрешающейся пневмонии. Чаще подобный механизм следует подозревать у пациентов с нарушенным кашлевым рефлексом или у лиц, подвергшихся интоксикации. Необходимо заметить, что далеко не все инородные тела являются рентгенопозитивными. В этой связи при малейшем подозрении на аспирацию следует незамедлительно выполнить фибробронхоскопию.
В редких случаях среди причин медленно разрешающейся пневмонии могут быть и токсические реакции на прием медикаментов. Лекарственные пневмопатии, связанные с приемом цитостатиков (блеомицин, метотрексат), обычно манифестируют диффузными интерстициальными изменениями и не создают особых проблем в дифференциальной диагностике у больных с синдромом «затяжной пневмонии». Напротив, при приеме амиодарона наряду с интерстициальными (ретикулонодулярными) изменениями могут обнаруживаться и локализованные легочные инфильтраты. Отчетливый регресс инфильтративных изменений в легких на фоне отмены препарата и назначения системных глюкокортикоидов убеждает в правильности высказанного предположения.
Тактика ведения пациентов с синдромом «затяжной пневмонии» в первую очередь предполагает учет возможных факторов риска медленного рентгенологического выздоровления:
• возраст старше 55 лет;
• алкоголизм, курение;
• наличие сопутствующих заболеваний внутренних органов (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и др.);
• тяжелое течение ВП;
• мультилобарная инфильтрация;
• наличие осложнений ВП (плевральный выпот, эмпиема плевры, абсцесс легкого);
• вторичная бактериемия;
• высоковирулентные возбудители (L. pneumophila, S. aureus, грамотрицательные энтеробактерии);
• лекарственноустойчивые штаммы возбудителей.
В тех случаях, когда у пациента присутствуют факторы риска медленного разрешения пневмонии, но при этом наблюдается отчетливое клиническое улучшение, целесообразна выжидательная тактика с проведением контрольного рентгенологического исследования органов грудной клетки спустя 4 недели.
Напротив, при отсутствии известных факторов затяжного течения заболевания показано дополнительное обследование – в ряду первоочередных диагностических мероприятий следует провести КТ органов грудной клетки и фибробронхоскопию с комплексом бактериологических и цитологических исследований (рис. 4).
1 Для российских врачей более привычным является тер-
мин «затяжная пневмония».
2 Речь идет о ранней терапевтической неэффективности в
ближайшие 48–72 ч с момента начала лечения.
3 Критерии клинической стабильности: температура тела
≤37,8°С; частота сердечных сокращений ≤100 в минуту; часто-
та дыхания ≤24 в минуту; систолическое артериальное давле-
ние ≥90 мм рт.ст.; сатурация артериальной крови ≥90% или pO2
≥60 мм рт.ст.; возможность приема лекарств внутрь; отсут-
ствие нарушений сознания [8,11,12].
4 Возраст 65 лет; применение –лактамов в
течение последних 3 месяцев; повторные курсы терапии –лак-
тамами, макролидами или фторхинолонами; ранее (в преде-
лах года) перенесенная пневмония; тяжелые сопутствующие
заболевания внутренних органов (застойная сердечная недо-
статочность, сахарный диабет, ХОБЛ и др.); хронический алко-
голизм; иммунодефицитные заболевания/со стояния (включая
терапию системными глюкокортикоидами); контакт с детьми,
посещающими детские сады
5 Р. Хэгглин. Дифференциальная диагностика внутренних
болезней. М.: Медицина, 1965
Фаза регрессии что такое
Для реализации процедуры Регрессия необходимо: выбрать в меню Сервис команду Анализ данных. В появившемся диалоговом окне Анализ данных в списке Инструменты анализа выбрать строку Регрессия.
Рис.1. Окно «Регрессия»
В появившемся диалоговом окне (рис.1) задать:
Входной интервал Y– диапазон (столбец), содержащий данные со значениями объясняемой переменной;
Входной интервал Х– диапазон (столбцы), содержащий данные с заголовками.
Метки – флажок, который указывает, содержат ли первые элементы отмеченных диапазонов названия переменных (столбцов) или нет;
Константа-ноль– флажок, указывающий на наличие или отсутствие свободного члена в уравнении (а);
Уровень надежности– уровень значимости, (например, 0,05);
Выходной интервал – достаточно указать левую верхнюю ячейку будущего диапазона, в котором будет сохранен отчет по построению модели;
Новый рабочий лист– поставить значок и задать имя нового листа (Отчет – регрессия), в котором будет сохранен отчет.
Если необходимо получить значения и график остатков, а также график подбора (чтобы визуально проверить отличие экспериментальных точек от предсказанных по регрессионной модели), установите соответствующие флажки в диалоговом окне.
Рассмотрим результаты регрессионного анализа (рис. 2, 3).
Рис. 2. Вывод итогов регрессионного анализа
Рис. 3. Вывод остатков и вероятности по результатам регрессионного анализа
Множественный R – коэффициент корреляции
R-квадрат – это коэффициент линейной детерминации. Коэффициент является одной из наиболее эффективных оценок адекватности регрессионной R2модели, мерой качества уравнения регрессии в целом (или, как говорят, мерой качества подгонки регрессионной модели к наблюденным значениям.
Если R-квадрат > 0,95, говорят о высокой точности аппроксимации (модель хорошо описывает явление). Если R-квадрат лежит в диапазоне от 0,8 до 0,95, говорят об удовлетворительной аппроксимации (модель в целом адекватна описываемому явлению). Если R-квадрат 0,05, коэффициент может считаться нулевым, что означает, что соответствующая независимая переменная практически не влияет на зависимую переменную.
В нашем случае оба коэффициента оказались «нулевыми», а значит обе независимые переменные не влияют на модель.
Остатки – остатки по модели регрессии.
На основе данных об остатках модели регрессии был построен график остатков (рис. 4) и график подбора – поле корреляции фактических и теоретических (расчетных) значений результативной переменной (рис.5).
Рис. 4. График остатков по значениям признака «Доля городского населения, %»
Рис. 5. График подбора для признаков «Доля городского населения, %» и «Число мобильных телефонов на 100 жителей»
Рассмотрение графиков подбора позволяет предположить, что, возможно, качество модели можно усовершенствовать, исключив данные по Белоруссии как аномальные значения.