Методы лечения преждевременной эякуляции
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Demidko Yu.L., Grigoryan V.A., Krupinov G.E., Novichkov N.D., Bayduvaliev A.M., Tereshchenko V.A.
Sechenov State Medical University, Moscow
Premature ejaculation (PE) is a common sexual disorder. The diagnosis of PE is based on the time of onset of ejaculation, the ability to control it and the emotional impact on the patient. The article describes in detail the issues of the diagnosis and treatment of PE based on the physiology of ejaculation. Currently, the method of choice for treating PE is pharmacotherapy. For this purpose, the selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) are used, and first of all dapoxetine. A large amount of data indicates the effectiveness and safety of the drug. Dapoxetine has a good tolerability and no serious side effects. To date, Primaxetine ® is the only available dapoxetine containing drug registered in Russia. Along with SSRIs, tramadol or preparations for topical anesthesia are prescribed. In case of combining PE with concomitant erectile dysfunction, inhibitors of phosphodiesterase type 5 are used. Behavioral strategies play an important role in the treatment of PE, they are often used in combination with the drug therapy.
Key words: premature ejaculation, rapid ejaculation, serotonin, SSRI, dapoxetine, Primaxetine.
For citation: Demidko Yu.L., Grigoryan V.A., Krupinov G.E. et al. Methods of premature ejaculation treatment // RMJ. Medical Review. 2018. № 2(I). P. 23–25.
В статье представлен обзор методов лечения преждевременной эякуляции. Показано, что методом выбора лечения преждевременной эякуляции является фармакотерапия. Применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, и в первую очередь дапоксетин. Особое место занимают поведенческие стратегии, применяемые чаще всего в комбинации с лекарственной терапией.
Ритмичные сокращения луковично-губчатой мышцы проталкивают сперму через самую узкую часть мочеиспускательного канала, сдавленную набухшими пещеристыми телами и губчатым телом. Наконец, эякулят в количестве 2–5 мл выбрасывается наружу. Эякуляцию обеспечивают двигательные волокна в составе полового нерва, вызывающие сокращения луковично-губчатой мышцы.
Эякуляция опосредована спинальным нервным центром, под стимулирующим или ингибирующим влиянием из головного мозга и периферических центров.
Таким образом, семяизвержение — это непроизвольный процесс. Для его осуществления необходимо взаимодействие соматической и вегетативной нервной системы.
Диагностика
Лечение
Заключение
Только для зарегистрированных пользователей
Замедленная эякуляция: современный взгляд на проблему (реферативный обзор по данным Международного общества сексуальной медицины, ISSM)
 | Илья Игоревич Воробьев Врач-уролог Городской поликлиники № 3, г. Петрозаводск ilivor@mail.ru |
Согласно 2-й консультации по сексуальным расстройствам ВОЗ, ЗЭ определяется как стойкое или повторяющееся затруднение, отсрочка или отсутствие достижения оргазма, сопровождающееся достаточной сексуальной стимуляцией, которое вызывает персональный стресс.
Психодинамическая интерпретация подчеркивает психосексуальную причину развития и связывает врожденную ЗЭ с различными состояниями: страх, тревога, враждебность, сложности в отношениях и др.
Многие мужчины с ЗЭ пользуются стимуляцией, так как она подходит по скорости, давлению, направлению и интенсивности, требуемых для достижения оргазма, и отличается от ощущений, которые они испытывают во время секса с партнером. Таким образом, впоследствии они могут испытывать трудности в сексе с партнером, а также может развиться вторичная ЗЭ.
Таблица. Причины ЗЭ, анэякуляции и аноргазмии
Страх, тревога, враждебность, стресс
Киста мюллерова протока Патология вольфова протока Синдром «сливового живота»
Трансуретральная резекция простаты Надрез шейки мочевого пузыря
Травма спинного мозга
Радикальная цистэктомия и простатэктомия
Экстирпация прямой кишки
Аневризмэктомия абдоминального отдела аорты
Парааортальная лимфаденэктомия
Мочеполовой туберкулез
Гипогонадизм Гипотиреоидизм
Альфа-метил-ДОФА Тиазидные диуретики
Трициклические антидепрессанты и антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина Фенотиазин
Злоупотребление алкоголем
Лечение должно быть этиологически обоснованным и нести задачу лечения бесплодия у мужчин репродуктивного возраста. Первоначально нужно установить, является ли проблема врожденной или приобретенной, а также задействованы ли органические факторы. Оценка начинается с анализа условий, в которых мужчина может произвести эякуляцию. Также определяется: было ли ранее возможно достижение оргазма, события в жизни/обстоятельства, во временном отношении совпадающие с нарушениями оргазма. События в опросе могут включать следующие аспекты: медикаменты, заболевания, разные виды стрессорных факторов в жизни и другие психологические причины. Например, после мастэктомии у жены мужчина боится причинить ей вред и поэтому достигает только частичного возбуждения. Также учитывается общественное/религиозное отношение, которое снижает эмоциональное возбуждение. В последнюю очередь задаются вопросы, касающиеся качества несексуальных взаимоотношений, анализируются проблемы. В дополнение к общему обследованию по показаниям можно проводить более детальную специфическую диагностику. Она может включать такие процедуры, как: изображение обструкции семявыносящих протоков; электрофизиологическую оценку нервных волокон, контролирующих эякуляцию; соматосенсорные и моторные индуцированные потенциалы с наружных половых органов; тестовую диагностику сакральной рефлекторной дуги; симпатическую реакцию кожи.
Было описано множество психотерапевтических приемов для лечения заторможенной или ЗЭ, однако ни один из способов не был опробован на большой когорте пациентов. Среди них встречаются следующие: сексуальное обучение; снижение беспокойства для достижения конечной цели; повышенная стимуляция, более ориентированная на гениталии; ролевое поведение пациента при предполагаемой сильно выраженной эякуляции с позиции мужчины и с позиции партнерши; переобучение мастурбации; перестройка сексуальных фантазий и стратегий возбуждения. Мужчины с врожденной аноргазмией (полное отсутствие эякуляторного ответа), как и их партнерши, обычно нуждаются в помощи для установления их предпочтений в способе сексуального возбуждения.
Так же как в случаях консультирования по другим проблемам, мужчины с ЗЭ могут сопротивляться рекомендациям врача. Например, предложение врача временно прекратить заниматься мастурбацией может встретить сопротивление у пациента. В лечебном процессе также необходимо сотрудничество со стороны партнерши не только для повышения возбуждения мужчины, но и для осознания необходимости использования эротических фильмов, книг и других различных сексуальных фантазий, которые также могут быть привлечены парой при занятиях любовью. Теперь необходимо отметить вопросы репродукции, так как часто инициирующим фактором лечения пациента является вопрос зачатия. Если в паре существует несогласованность целей относительно рождения детей, то задачей врача служит хотя бы на время сфокусировать лечение на основополагающих пунктах этих целей, для того чтобы лечение ЗЭ было успешным.
Успех лечения ЗЭ трудно оценить по данным литературы. Masters и Johnson сообщали о низкой эффективности лечения (17,6 %), состоящего из комбинации фокусировки ощущений, интенсивной стимуляции пениса без коитуса и модификаций техники полового акта. Другие исследования сообщали об эффективности в 70-80 % при разнообразных видах лечения.
Лечение ЗЭ с помощью медикаментов сопровождалось ограниченным успехом. Ни одно из лекарств не было одобрено в качестве постоянно принимаемого препарата для этих целей. Большинство потенциально применимых препаратов имеют ограниченную эффективность, значительные побочные действия, или все еще проходят клинические испытания. Некоторые препараты влияют на эякуляторное латентное время косвенным образом за счет действия на другие компоненты сексуального ответа, иные препараты первоначально использовались для снятия ингибирующего влияния на эякуляцию других лекарств. Могут применяться следующие препараты:
Несомненно, нужны большие исследования по эффективности медикаментозной и сочетанной терапии ЗЭ. Создание новых фармакологических препаратов лишь усовершенствует существующие алгоритмы лечения и улучшит возможность достижения пациентами удовлетворительной эякуляции.
Преждевременная эякуляция: что считать нормой?
Поделиться:
Кто сталкивается с диагнозом «преждевременная эякуляция»?
Врачи выделяют несколько видов преждевременной эякуляции:
Какие методы решения проблемы существуют?
В зависимости от причин, которые вызывают раннюю эякуляцию у мужчин, разными будут и методы решения проблем в сексуальной сфере. В любом случае, проблема быстрого семяизвержения при половом акте – тот случай, когда консультация врача (уролога-андролога или сексолога) может быстро найти решение, не пуская ситуацию на самотек. В первую очередь, врач проводит обследование, которое выявляет возможные заболевания, например, простатит или сахарный диабет. Если заболевания не выявлены, то врач может назначить препарат для продления полового акта, при отсутствии противопоказаний. Кроме этого, врач может рекомендовать поведенческую терапию (например, метод «старт-стоп»), а в некоторых случаях предложить хирургическое решение, для снижения чувствительности головки полового члена. И, конечно, не стоит забывать о ведении здорового образа жизни и регулярных половых отношениях.
1. Porst H., Montorsi F., Rosen R.C. The Premature Ejaculation Prevalence and Attitudes (PEPA) survey: prevalence, comorbidities, and professional help-seeking. Eur Urol. 2007;51:816–823 (Порст Х., Монторси Ф., Розен Р.К. Опрос о преждевременной эякуляции в отношениях: распространенность, сопутствующие заболевания и профессиональная помощь, Журнал Европейская урология 51 (2007), стр. 816-823.).
2. Вальвачев А. А. Патофизиология, современные методы диагностики и лекарственной терапии преждевременной эякуляции, статья (2012).
Лекарство от преждевременной эякуляции
Назвать такую «неприятность» болезнью нельзя, потому прямой угрозы здоровью данная дисфункция не причиняет. Но многим мужчинам она доставляет психологические проблемы. Они начинают чувствовать себя неполноценными, если их партнерша не будет также удовлетворена во время полового акта. Другие жизненные проблемы могут еще больше усугубить ситуацию, приведя к серьезным психическим расстройствам.
Физиология эякуляции
Процесс семяизвержения включает в себя два действия, наступающих друг за другом:
Каждый из этих процессов управляется определенной группой нейронов, расположенных в спинном мозге. Активация моторных нейронов происходит после того, как в головной мозг поступил сигнал о достижении порога семяизвержения. При нарушении нейронных связей происходит сбой всего процесса, который приводит к раннему семяизвержению.
Особенности дисфункции
Сегодня общепринятым является мнение о том, что преждевременной эякуляцией следует называть состояние, когда неспособность управлять семяизвержением негативно сказывается на эмоциональном и сексуальном благополучии мужчины или его половой партнерши. Если их душевное состояние не страдает от короткого полового акта, то называть эякуляцию преждевременной нельзя.
Причины
К раннему семяизвержению могут привести причины, обусловленные как физиологическими, так и психологическими факторами. Наиболее распространенными среди них являются:
Из-за депрессии, беспокойства и чувства вины мужчина не может контролировать процесс семяизвержения. Наиболее распространенной причиной ранней эякуляции являются финансовые проблемы, неуверенность в своих силах, а также половое подавление в детстве. Раннее наступление оргазма, вызванное психологическими причинами, способно привести к развитию других половых дисфункций.
Диагностика
Постановка диагноза начинается с беседы врача и мужчины. Доктор узнает подробности медицинской истории пациента, а также выясняет все аспекты половой жизни. В некоторых случаях беседа также проводится и с половым партнером пациента.
Если органических причин патологии не обнаруживают, то специалисты начинают работать с психоэмоциональной сферой. Во внимание принимают такие факторы как частота половых актов, новизна партнера или ситуации, возраст мужчины и т.д.
На сегодняшний день всех мужчин, жалующихся на проблемы в сексуальной жизни, делят на три группы:
Специалист может предположить необходимость хирургического вмешательства. В качестве основания для операции, врачи используют лидокаиновые тесты. Их продают в аптеке без рецепта, а использовать можно самостоятельно.
Суть теста в нанесении лидокаина на уздечку полового члена и нижнюю поверхность головки (селективный тест) или на всю поверхность головки (полный тест). В результате такой обработки полностью утрачивается чувствительность. Далее необходимо провести половой акт с использованием презерватива.
Тест необходимо провести несколько раз, после чего оценивается качество секса, устойчивость эрекции и другие факторы. Если время полового акта увеличилось незначительно, то пациенту будет рекомендовано хирургическое вмешательство.
На этапе диагностики важно дифференцировать преждевременную эякуляцию от эректильной дисфункции. Это состояние также оказывает влияние на продолжительность полового акта, но клиническая картина при таком виде патологии иная.
Лечение
Если мужчина откажется от приема наркотических средств, алкоголя и сигарет, то никакой таблетки, спасающей от ранней эрекции, не потребуется. По мере очищения организма половые функции восстановятся.
Если же медицинская помощь необходима, то лечение может быть проведено по нескольким направлениям:
Для нормального функционирования половой системы и здоровья в целом очень важно придерживаться принципов здорового питания, заниматься спортом, отказаться от употребления алкоголя и других вредных привычек.
Мужчины, которые страдают от преждевременной эякуляции, часто имеют проблемы в отношениях и эмоциональные нарушения. Наладить сексуальную жизнь в этом случае поможет курс психотерапии.
Психотерапия при раннем оргазме
На эмоциональное состояние мужчины оказывает влияние не только преждевременная эрекция, но и другие проблемы в сексуальной жизни. Поэтому помощь психотерапевта будет полезна при всех половых расстройствах.
Курс психотерапии проводится с учетом индивидуальных особенностей пациента в несколько этапов:
Установление и сохранение контакта
Поскольку проблема с эрекцией является довольно щепетильной проблемой, то при первой встрече очень важно, чтобы между психотерапевтом и клиентом установились доверительные отношения.
На первых этапах применяется личностно-ориентированная терапия, краткосрочная психодинамическая и телесная психотерапия. Пациент получает возможность понять причины и механизмы возникновения своей дисфункции, укрепить механизмы защиты личных границ, снять мышечные зажимы, развить умения по управлению собственным телом и сформировать позитивный жизненный сценарий.
Продолжительность этого этапа определяется индивидуально. Кому-то достаточно нескольких дней, а кто-то будет посещать кабинет психотерапевта на протяжении нескольких недель.
Работа с парой
Работа психотерапевта будет направлена на создание доверительных отношений между партнерами. Партнерша должна активно принимать участие в терапевтическом процессе. От нее требуется терпение и понимание ситуации. Поскольку мужчина находится в тревожном ожидании неудачи, его необходимо всячески поддерживать.
Достаточно часто в ходе этого этапа от пары поступают новые терапевтические запросы. Работа над ними позволяет разрешить не только проблемы в сексуальной сфере, но и укрепить отношения между партнерами в целом.
Групповая терапия
Этот этап часто встречает определенное сопротивление у мужчин, поэтому работа в группах проводится только по желанию пар. Групповая терапия позволяет максимально проработать существующие проблемы и добиться личностных изменений и партнеров.
Сегодня есть большое количество центров, где предлагают пройти курс психотерапии. Но к поиску специалистов стоит подходить очень серьезно. Не нужно записываться на прием к первому попавшемуся психологу.
Выбирайте специалистов с большим опытом работы именно в сфере сексуальных и половых расстройств. Именно такие работают в Московском Городском Психоэндокринологическом Центре.
Фитотерапия
В последнее время все большую популярность приобретают народные методы лечения различных расстройств, которые подразумевают использование лекарственных растений.
Для продления времени полового акта с давних пор использовались:
Существуют также рецепты сборов и настоек, способных продлить половой акт. Точные рецепты можно найти, например, в Интернете. Сборы обычно принимают курсами около 1–1,5 месяца.
Готовить настойки и отвары из трав современные мужчины вряд ли будут самостоятельно. Поэтому фармакологические предприятия наладили выпуск специальных фитопрепаратов. Это биологически активные добавки (БАДы), их можно приобрести в любых аптеках.
Прием отваров, БАДов, а также некоторых продуктов питания способно оказать положительное воздействие на мужскую силу и длительность полового акта. Но использовать такие методы лечения стоит очень осторожно, поскольку есть риск развития аллергических реакций.
Если вы хотите улучшить свое сексуальное и душевное здоровье, то лучшим решением будет обращение к специалистам. С их помощью вы сможете значительно улучшить качество своей жизни!
Определение болезни. Причины заболевания
Причины первичной формы преждевременной эякуляции:
Наличие короткой уздечки полового члена также способствует ускоренному семяизвержению.
Симптомы преждевременной эякуляции
Одна из форм первичного преждевременного семяизвержения — так называемый синдром парацентральных долек. При этом врождённом заболевании, причины которого остаются невыясненными, типичным проявлением, наряду с преждевременной эякуляцией, является ночное недержание мочи (энурез).
Классификация и стадии развития преждевременной эякуляции
Диагностика преждевременной эякуляции
Лечением преждевременной эякуляции должен заниматься специалист-андролог, хорошо знакомый с этой проблемой. Различные формы этого заболевания и обилие вызывающих его причин требуют тщательного обследования. Лишь точная диагностика является залогом успешного и эффективного лечения. Тот или иной метод лечения преждевременного семяизвержения назначается врачом индивидуально, на основании установленной формы (первичная или вторичная), особенностей пациента (наличие или отсутствие постоянного полового партнёра, регулярная или беспорядочная половая жизнь) и его предпочтений (приверженность консервативному/медикаментозному лечению или, напротив, стремление радикально решить имеющуюся проблему хирургическим путём). Возраст пациента также имеет значение.
Чтобы оценить продолжительность полового акта, степень удовлетворенности и эректильной функции, используется множество тестов и опросников. Функциональное состояние головного мозга оценивается с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ). При вторичных формах ПЭ необходимо исследование гормонального статуса (половые и тиреоидные гормоны). Чтобы исключить хронический простатит, целесообразно исследовать секрет простаты (в том числе микробиологический анализ), ультразвуковое исследование предстательной железы и семенных пузырьков. Выявить «скрытые» инфекции помогает ПЦР-диагностика соскоба из уретры. В некоторых случаях может быть назначено и эндоскопическое исследование — уретроскопия.
Отдифференцировать центральную форму ПЭ, которая связана с повышенной возбудимостью центров головного и спинного мозга, от периферической формы, которую отличает избыточная чувствительность головки полового члена, можно с помощью лидокаинового теста. За 20 минут до предполагаемого полового акта на головку полового члена наносится 10% спрей Лидокаина (или крем Эмла). Лекарство выдерживается 10 минут, затем обязательно смывается теплой водой с мылом. Вместо спрея и крема возможно использование и специальных серий презервативов, которые обработаны анестетиком. Результат лидокаинового теста считается положительным, если значительно увеличивается продолжительность полового акта. Это даёт основание предположить, что причиной ПЭ является гиперчувствительность головки.
Лечение преждевременной эякуляции
При первичных формах заболевания возможны два основных направления воздействия:
В первом случае применяют психотропные медикаменты. Наиболее популярными среди них являются антидепрессанты из группы ингибиторов обратного нейронального захвата серотонина (Пароксетин, Сертралин, Дапоксетин). Из них только последний препарат официально рекомендован для лечения преждевременной эякуляции у мужчин в возрасте от 18 до 64 лет. Эти препараты наиболее эффективны при сочетании ПЭ с депрессией. Они также подходят для применения «по требованию» при нечастых половых контактах. Частое употребление этих лекарств может быть сопряжено с побочными эффектами, такими, как головокружение, тошнота, сонливость и снижение концентрации внимания (важно для водителей!). Категорически не рекомендуется сочетать приём перечисленных средств с алкоголем ввиду опасности усиления побочных эффектов. К препаратам центрального действия, применяемым для увеличения продолжительности полового акта, относится также Трамадол. Однако вследствие строгой учётности отпуска данного препарата применение его в нашей стране с этой целью практически исключено. Наконец, алкоголь! Алкоголь не является лекарственным средством, но его способность увеличивать продолжительность полового акта известна давно и с успехом (правда, переменным) используется как народный метод. К сожалению, во многих случаях алкоголь ухудшает эрекцию, что делает его пользу в коррекции преждевременной эякуляции весьма сомнительной.
Методика «сжатия» заключается в сдавлении полового члена на несколько секунд под головкой, на уровне венечной борозды, при приближении семяизвержения. Это приводит к временному ослаблению эрекции. Пик возбуждения при этом спадает, и семяизвержение откладывается. Возможно сочетание и чередование этих техник.
Хирургические методы, прямо или косвенно способствующие увеличению продолжительности полового акта:
Обрезание — один из самых старых способов борьбы с преждевременной эякуляцией. Его эффективность обусловлена «огрубением» кожи головки вследствие иссечения прикрывающей её крайней плоти и снижением её чувствительности. Обрезание отличается непостоянной эффективностью при ПЭ, в ряде случаев давая хороший результат, но иногда оказываясь бесполезным. В качестве альтернативы обрезанию некоторые пациенты сдвигают и фиксируют крайнюю плоть, оставляя головку открытой. Однако этот метод обладает меньшей эффективностью.
Пластика уздечки (френулотомия) в различных вариантах или её иссечение практикуется многими урологами, так как уздечка полового члена — высокочувствительная зона. Эта несложная операция особенно эффективна при врождённой короткой уздечке.
Введение под кожу головки полового члена гелей на основе гиалуроновой кислоты является одним из несложных методов снижения чувствительности головки. Эффект в данном случае достигается за счёт отдаления от поверхности кожи чувствительных нервных окончаний. Кроме этого, увеличение объёма головки после введения геля приводит к уменьшению плотности рецепторов. Преимуществом этого метода является быстрота и простота его выполнения. К недостаткам можно отнести нестойкий эффект (гели гиалуроновой кислоты в организме со временем рассасываются, срок зависит от препарата). В некоторых случаях происходит неравномерное распределение (или рассасывание) геля, что может привести к деформации головки полового члена.
Микрохирургическая денервация головки полового члена (частичная пенильная нейротомия) — радикальный способ лечения преждевременной эякуляции. Впервые пересечение нервов, которые обеспечивают чувствительность головки пениса, для продления полового акта было описано европейскими урологами в середине 90-х годов прошлого столетия. [3] С накоплением опыта методика приобретала все больше сторонников среди урологов и андрологов во всём мире. Спустя несколько лет группа российских авторов под руководством профессора М.М. Сокольщика предложила сшивать пересечённые нервы, чтобы восстановить чувствительность головки. [2] При этом подразумевалось, что за время, необходимое для восстановления чувствительности, при условии, что ведётся регулярная половая жизнь, происходило «привыкание» к более длительной продолжительности полового акта. Последующие наблюдения выявили, что после денервации в большинстве случаев через 6-8 месяцев происходило самостоятельное срастание нервных стволов, без необходимости их сшивания. Ключевым условием эффективности пенильной нейротомии является регулярная половая жизнь, без длительных перерывов, что создает условия для «перепрограммирования» рефлекса на раннее семяизвержение. Эффективность денервации повышается при сочетании с обрезанием и пластикой уздечки полового члена.
Операция пенильной нейротомии может выполняться под местной или общей анестезией. Производится послойное рассечение кожи и тканей до белочной оболочки полового члена. Далее, применяя оптическое увеличение и микрохирургические инструменты, производится выделение и пересечение ветвей дорсальных нервов полового члена, обеспечивающих чувствительность головки. Пересечение может выполняться на уровне основания пениса, где дорсальные нервы представлены довольно крупными стволами, или ближе к головке, где стволы делятся на более мелкие ветви. У каждой из этих методик есть свои плюсы и минусы. Так, при полном пересечении главных стволов дорсальных нервов возможно развитие полной анестезии головки полового члена, что отрицательно сказывается как на ощущениях во время полового акта, так и на эрекции. Последняя может пропадать прямо во время полового акта из-за недостатка сексуальной стимуляции. Операция заканчивается ушиванием раны и наложением повязки с лёгкой степенью компрессии во избежание формирования гематом. Срок реабилитации после проведенной денервации головки составляет в среднем 10 дней. Восстановление половой жизни возможно обычно через три недели после операции. Эта операция высокоэффективна и отличается низким процентом рецидивов. У неё всё больше приверженцев среди практикующих урологов-андрологов.
Лечение вторичных форм преждевременного семяизвержения, которые являются проявлением или последствием другого заболевания, призвано устранить вызвавшую её причину. Так, при хроническом простатите улучшение достигается нормализацией состояния предстательной железы, купированием воспалительного процесса. Гипогонадизм требует назначения препаратов тестостерона. А гипертиреоз является поводом обратиться к эндокринологу для восстановления нормальной функции щитовидной железы.