Что такое хронический пиелонефрит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лычагин А. С., андролога со стажем в 15 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Хронический пиелонефрит — почечная патология, характеризующаяся длительно протекающим воспалительным процессом в почках. Вызывается воспаление разными видами бактерий, процесс затрагивает как чашечно-лоханочные структуры, так и интерстиций (соединительную ткань) почек. [1] [3]
Эпидемиология хронического пиелонефрита такова, что на его долю приходится до 65% всех воспалительных заболеваний мочеполового тракта. Примерно в трети случаев описываемому заболеванию предшествует острый пиелонефрит. Отчетливо отмечено гендерное различие в частоте заболеваемости — преимущественно болеет женский пол (в 3-5 раз чаще). Объясняется этот факт особенностями анатомии женской мочевыделительной системы: короткая уретра, которая облегчает инвазию микроорганизмов в мочевыводящую систему.
Средняя заболеваемость составляет 18 случаев на 1000 населения. [2] [3]
Ведущий этиологический фактор, провоцирующий развитие хронического пиелонефрита — бактериальная флора. Хронический пиелонефрит вызывается как одним видом микроорганизмов, так и микробными ассоциациями, когда при бактериологическом исследовании выделяется сразу несколько видов микроорганизмов. [4] [7] Среди возбудителей выделяют:
Особую роль в патогенезе хронического пиелонефрита играют так называемые L-формы возбудителей. Они отличаются высокой резистентностью к химиопрепаратам и возникают под действием нерациональной антибиотикотерапии. Именно их активизация в определённых условиях вызывает очередное обострение пиелонефрита. [4] [7]
Хронизации процесса в большинстве случаев предшествует острая атака пиелонефрита. Этому способствуют разнообразные факторы (большинство из них вызывают значимые нарушения уродинамики):
Вялотекущий воспалительный процесс любой другой локализации (тонзиллит, отит, абсцесс, стоматит, гастроэнтерит) способен длительное время поддерживать и провоцировать обострение хронического пиелонефрита. Хронические интоксикации (алкогольная, наркотическая и другие), иммунодефициты, соматические заболевания (сахарный диабет, метаболический синдром) также способствуют формированию хронического пиелонефрита.
У девушек в качестве провоцирующего фактора нередко выступает половая жизнь, а у женщин — беременность и роды.
В детском возрасте развитие данной патологии связано с аномалиями развития мочеполовой системы, например, с уретероцеле.
Симптомы хронического пиелонефрита
Клинические проявления пиелонефрита зависят от активности воспалительного процесса.
Для латентной фазы характерна скудная симптоматика. Больных беспокоит незначительное повышение температуры, отмечается повышенная утомляемость, периодические головные боли. Патологические проявления со стороны почек и других органов отсутствуют либо выражены в минимальной форме. Часть пациентов жалуются на полиурию и повышение артериального давления. В анализе мочи выявляется незначительная протеинурия, бактериурия, периодически появляются лейкоциты. [1] [3] [7]
Фаза активного воспаления проявляется следующими симптомами:
При выраженном повышении артериального давления говорят о гипертоническом варианте хронического пиелонефрита, при этом гипертония носит злокачественный характер и с трудом поддаётся коррекции.
Хроническое поражение почек зачастую сопровождается гипохромной анемией. Это свидетельствует о развитии анемического варианта патологии.
В стадии стойкой ремиссии какие-либо значимые симптомы отсутствуют.
Для более наглядного восприятия симптомы разных фаз хронического пиелонефрита отображены в табличном виде. [4]
Хронический пиелонефрит
Хронический пиелонефрит — воспаление почек, которое имеет постоянный характер течения и осложненную форму заболевания. Воспалительный процесс в почках происходит из-за патогенных бактерий, которые попадают внутрь органа через кровь или мочу.
Течение заболевания у мужчин и у женщин происходит по-разному. У женщин путь попадания бактерий чаще всего происходит восходящим путем, это вызвано анатомическими особенностями. Хронический пиелонефрит у мужчин возникает гематогенным путем, это происходит в основном в возрасте пятидесяти лет и связано с заболеваниями мочеполовой системы, особенно воспалениями предстательной железы. Вы можете пройти комплексное лечение хронического пиелонефрита у мужчин, и у женщин в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина
Причины хронического пиелонефрита
Причиной возникновения хронического пиелонефрита считается изменение функции почек, которые возникают в связи с присоединением бактерий.
Возбудителями хронического пиелонефрита считается кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, смешанная флора.
Первичными источниками заболевания могут стать гнойные воспалительные заболевания. К ним относится кариес зуба, пневмония, фурункулез, воспалительные очаги во внутренних органах.
Пути попадания причины заболевания возможно через кровь с помощью путей кровообращения, и путем поражения уротелия.
Симптомы хронического пиелонефрита
К общим симптомам хронического пиелонефрита относится общее недомогание, частое болезненное мочеиспускание, боли в области поясницы, утомляемость, нарушение сна, и у женщин — обострение цистита.
Иногда к симптомам пациента с диагнозом «хронический пиелонефрит» добавляется: бледность, артериальная гипертензия, повышенная потливость, боли в области желудка.
Проявление признаков хронического пиелонефрита зависят от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, течение болезни, а также в зависимости от области поражения воспаления.
В зависимости от симптомов хронический пиелонефрит имеет несколько течений:
Данная форма течения хронического пиелонефрита имеет несколько этапов:
Активная фаза имеет признаки воспаления и диагностируется повышенными лейкоцитами в моче и крови, большим количеством бактерий в анализе мочи, а также повышенной температура.
При латентной фазе хронического пиелонефрита в моче уровень лейкоцитов и бактерий чуть выше нормы, в крови изменений нет. Температура тела не повышенная.
Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии диагностируется с помощью анализов и сбора симптоматики. Результаты исследований в пределах нормы, а признаки заболевания отсутствуют.
Хронический пиелонефрит протекает с незначительными симптомами. В основном пациенты диагностируют у себя повышенную температуру тела, общее недомогание, головная боль. В анализах мочи имеется повышенный уровень лейкоцитов.
Признаки данной формы хронического пиелонефрита заключается в макроскопической или устойчивой микроскопической гематурии.
Калькулезная форма хронического пиелонефрита заключается в осложнении воспалительного процесса образованием камней в почках. Данная форма имеет выраженные симптомы, а именно боль в поясничной области, почечную колику, гематурию.
Клинические проявления хронического пиелонефрита выражается в потери с мочой натрия и калия. Хронический пиелонефрит может проявиться в острой почечной недостаточности.
Анемическая форма выражается в невозможности почкой вырабатывать эритропоэтины. Обычно такая форма является признаком скрытого течения хронического пиелонефрита.
Диагностика хронического пиелонефрита
При постановке диагноза «хронический пиелонефрит» врачом учитывается несколько признаков.
Самым главным признаком является лейкоцитурия. Повышенное количество лейкоцитов в моче говорит о наличии воспаления почек. При недостоверном анализе назначается преднизолоновый тест. Такое исследование позволяет узнать точное количество активных лейкоцитов в осадке мочи. Хронический пиелонефрит имеет положительный результат, если после введения преднизолон-фосфата диагностируется увеличение интенсивности лейкоцитурии на 100%. Также количество лейкоцитов в крови, взятой из поясничной области выше, чем крови из пальца.
Также важным этапом диагностики является выявление числа микробов на среднюю порцию, выделяемой мочи. При хроническом пиелонефрите показатель микробного числа достигает до 105 и выше.
Для подтверждения диагноза «хронический пиелонефрит» назначают спектр анализов, который позволяет исследовать функцию почек.
Степень воспалительного процесса узнают с помощью иммунного ответа организма на бактерию, которая стала причиной возникновения хронического пиелонефрита.
Для уточнения поражения почки проводится цистоскопия. Данное исследование позволяет диагностировать воспалительные процессы в области мочеточника.
Основной методикой диагностики хронического пиелонефрита является рентгенологическое исследование. Данные помогают уточнить размер, форму и расположение почки. Также врачом может быть назначена компьютерная томография и ультразвуковые исследования.
Для биологического заключения у больного берут пункционную биопсию почки.
Лечение хронического пиелонефрита
Лечение хронического пиелонефрита основывается на устранении причин заболевания.
Основой лечения назначается противомикробная и антибактериальная терапия, которая проводится на протяжении двух месяцев со сменой препаратов каждые семь дней.
После восстановления количества лейкоцитов и бактерий в моче и крови лечение продолжается с помощью прерывистых курсов антибактериальных препаратов.
В стадии ремиссии назначаются поддерживающие профилактические курсы, позволяющие контролировать процесс воспаления.
Лечение хронического пиелонефрита эффективно проводится вместе с диетой. Сокращение потребления острой и соленой пищи способствует нормализации водного баланса в организме.
Так же для достижения наилучшего результата назначаются курсы физиотерапии и лечебной физкультуры.
При тяжелом течении хронического пиелонефрита проводится гемодиализ. В крайних случаях пересадка почки.
При ранней диагностики и своевременном лечении стадии ремиссии достигают 50% пациентов. Продолжительная терапия позволяет избежать возможного рецидива хронического пиелонефрита.
Филиалы и отделения, в которых лечат хронический пиелонефрит
НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Хронический пиелонефрит
Хронический пиелонефрит – это хроническое неспецифическое бактериальное воспаление, протекающе преимущественно с вовлечением интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочных комплексов. Проявляется недомоганием, тупыми болями в пояснице, субфебрилитетом, дизурическими симптомами. В процессе диагностирования проводят лабораторные исследования мочи и крови, УЗИ почек, ретроградную пиелографию, сцинтиграфию. Лечение заключается в соблюдении диеты и щадящего режима, назначении противомикробной терапии, нитрофуранов, витаминов, физиотерапии.
МКБ-10
Общие сведения
В нефрологии и урологии хронический пиелонефрит составляет 60-65% случаев от всей воспалительной патологии мочеполовых органов. В 20–30 % наблюдений хроническое воспаление является исходом острого пиелонефрита. Патология преимущественно развивается у девочек и женщин, что связано с морфо-функциональными особенностями женской уретры, облегчающими проникновение микроорганизмов в мочевой пузырь и почки. Заболевание чаще носит двусторонний характер, однако степень поражения почек может различаться.
Для течения хронического пиелонефрита характерно чередование периодов обострения и стихания (ремиссии) патологического процесса. Поэтому в почках одновременно выявляются полиморфные изменения – очаги воспаления в различных стадиях, рубцовые участки, зоны неизмененной паренхимы. Вовлечение в воспаление все новых участков функционирующей почечной ткани вызывает ее гибель и развитие хронической почечной недостаточности (ХПН).
Причины
Этиологическим фактором, вызывающим хронический пиелонефрит, является микробная флора. Преимущественно это колибациллярные бактерии (паракишечная и кишечная палочка), энтерококки, протей, стафилококки, синегнойная палочка, стрептококки и их микробные ассоциации. Особую роль в развитии болезни играют L-формы бактерий, образующиеся в результате неэффективной антимикробной терапии и изменений рН среды. Подобные микроорганизмы отличаются резистентностью к терапии, трудностью идентификации, способностью длительно сохраняться в межуточной ткани и активизироваться под воздействием определенных условий.
В большинстве случаев хроническому пиелонефриту предшествует острая атака. Встречаются случаи сочетания пиелонефрита с хроническим гломерулонефритом. Хронизации воспаления способствуют:
У молодых женщин толчком к развитию хронического пиелонефрита может явиться начало половой жизни, беременность или роды. У детей младшего возраста заболевание часто связано с врожденными аномалиями (уретероцеле, дивертикулами мочевого пузыря), нарушающими уродинамику.
Классификация
Хронический пиелонефрит характеризуется протеканием трех стадий воспаления в почечной ткани.
По активности воспалительных процессов в почечной ткани в развитии хронического пиелонефрита выделяют фазы активного воспаления, латентного воспаления, ремиссии (клинического выздоровления). Под влиянием лечения или в его отсутствие активная фаза сменяется латентной фазой, которая, в свою очередь, может переходить в ремиссию или вновь в активное воспаление. Фаза ремиссии характеризуется отсутствием клинических признаков болезни и изменений в анализах мочи. По клиническому развитию выделяют стертую (латентную), рецидивирующую, гипертоническую, анемическую, азотемическую формы патологии.
Симптомы хронического пиелонефрита
Латентная форма заболевания характеризуется скудными клиническими проявлениями. Пациентов обычно беспокоит общее недомогание, быстрая утомляемость, субфебрилитет, головная боль. Мочевой синдром (дизурия, боли в пояснице, отеки), как правило, отсутствует. Симптом Пастернацкого может быть слабо положительным. Отмечается небольшая протеинурия, перемежающаяся лейкоцитурия, бактериурия. Нарушение концентрационной функции почек проявляется гипостенурией и полиурией. У некоторых пациентов может выявляться незначительная анемия и умеренная гипертония.
Рецидивирующий вариант хронического пиелонефрита протекает волнообразно с периодической активизацией и затиханием воспаления. Проявлениями данной клинической формы служат тяжесть и ноющая боль в пояснице, дизурические расстройства, периодические лихорадочные состояния. В фазе обострения развивается клиника типичного острого пиелонефрита. При прогрессировании может развиваться гипертонический или анемический синдром. Лабораторно, особенно при обострении, определяется выраженная протеинурия, постоянная лейкоцитурия, цилиндрурия и бактериурия, иногда – гематурия.
При гипертонической форме преобладающим становится гипертензивный синдром. Артериальная гипертензия сопровождается головокружением, головными болями, гипертоническими кризами, нарушениями сна, одышкой, болью в сердце. Гипертония нередко носит злокачественный характер. Мочевой синдром, как правило, не выражен или носит перемежающееся течение. Анемический вариант болезни характеризуется развитием гипохромной анемии. Гипертонический синдром не выражен, мочевой – непостоянный и скудный. В азотемическую форму объединяют случаи, когда заболевание выявляется лишь на стадии ХПН. Клинические и лабораторные данные азотемической формы аналогичны таковым при уремии.
Диагностика
Трудность диагностики хронического пиелонефрита обусловлена многообразием клинических вариантов заболевания и его возможным латентным течением. Диагностическая тактика включает:
В процессе дифференциальной диагностики исключается амилоидоз почек, хронический гломерулонефрит, гипертоническая болезнь, диабетический гломерулосклероз.
Лечение хронического пиелонефрита
Пациентам показано соблюдение щадящего режима с исключением факторов, провоцирующих обострение (переохлаждения, простуды). Необходима адекватная терапия всех интеркуррентных заболеваний, периодический контроль анализов мочи, динамическое наблюдение врача-нефролога.
Диета
Рекомендации по пищевому рациону включают отказ от острых блюд, специй, кофе, алкогольных напитков, рыбных и мясных наваров. Диета должна быть витаминизированной, с содержанием молочных продуктов, овощных блюд, фруктов, отварной рыбы и мяса. В сутки необходимо употреблять не менее 1,5–2 л жидкости, чтобы не допустить чрезмерной концентрации мочи и обеспечить промывание мочевых путей. При обострениях хронического пиелонефрита и при его гипертонической форме накладываются ограничения на прием поваренной соли. Полезны клюквенный морс, арбузы, тыква, дыни.
Консервативная терапия
Обострение требует назначения антибактериальной терапии с учетом микробной флоры (пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов, фторхинолонов) в сочетании с нитрофуранами (фуразолидон, нитрофурантоин) или препаратами налидиксовой кислоты. Системная химиотерапия продолжается до прекращения бактериурии по лабораторным результатам.
В комплексной медикаментозной терапии используются витамины В, А, С; антигистаминные средства (мебгидролин, прометазин, хлоропирамин). При гипертонической форме назначаются гипотензивные и спазмолитические препараты; при анемической – препараты железа, витамин В12, фолиевая кислота.
Из физиотерапевтических методик особенно хорошо зарекомендовали себя СМТ-терапия, гальванизация, электрофорез, ультразвук, хлоридные натриевые ванны и пр. В случае развития уремии требуется проведение гемодиализа.
Хирургическое лечение
Далеко зашедший хронический пиелонефрит, не поддающийся консервативному лечению и сопровождающийся односторонним сморщиванием почки, артериальной гипертензией, является основанием для нефрэктомии.
Прогноз и профилактика
При латентном хроническом варианте воспаления пациенты длительное время сохраняют трудоспособность. При других формах трудоспособность резко снижается или утрачивается. Сроки развития хронической почечной недостаточности вариабельны и зависят от клинического варианта хронического пиелонефрита, частоты обострений, степени нарушения функций почек. Гибель пациента может наступить от уремии, острых нарушений мозгового кровообращения (геморрагический и ишемический инсульт), сердечной недостаточности.
Профилактика состоит в своевременной и активной терапии острых мочевых инфекций (уретрита, цистита, острого пиелонефрита), санации очагов инфекции (хронического тонзиллита, гайморита, холецистита и др.); ликвидации местных нарушений уродинамики (удалении камней, рассечении стриктур и др.); коррекции иммунитета.
Пиелонефрит у детей: классификация, течение, диагностика и лечение
Пиелонефрит — это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), канальцев и интерстиция. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), пиелонефрит относи
Пиелонефрит — это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), канальцев и интерстиция. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), пиелонефрит относится к группе тубулоинтерстициальных нефритов и фактически представляет собой тубулоинтерстициальный нефрит инфекционного генеза [1, 2, 6].
На сегодняшний день актуальным остается вопрос о первичности и вторичности пиелонефрита, особенно хронического, а также о роли обструкции мочевых путей при развитии тех или иных его вариантов [3, 7]. Эти признаки положены в основу классификации пиелонефрита.
Общепринятой классификации пиелонефритов на сегодняшний день не существует. Наиболее часто используется классификация, предложенная М. Я. Студеникиным и соавторами в 1980 г. (табл. 1), определяющая форму (первичный, вторичный), характер течения (острый, хронический), активность заболевания и функции почек. В. Г. Майданник и соавторы (2002) предложили указывать также стадию пиелонефритического процесса (инфильтративная, склеротическая) и степень активности заболевания [2, 3, 6, 7, 9].
Первичным называется пиелонефрит, при котором в ходе обследования не удается выявить никаких факторов, способствующих фиксации микроорганизмов в ткани почек, т. е. когда микробно-воспалительный процесс развивается в изначально здоровом органе. Вторичный пиелонефрит обусловлен конкретными факторами.
В свою очередь, вторичный пиелонефрит подразделяется на обструктивный и необструктивный. Вторичный обструктивный развивается на фоне органических (врожденных, наследственных и приобретенных) или функциональных нарушений уродинамики; вторичный необструктивный — на фоне дисметаболических нарушений (вторичный дисметаболический пиелонефрит), расстройств гемодинамики, иммунодефицитных состояний, эндокринных нарушений и др. [2, 3, 6].
Понятие о первичности или вторичности заболевания со временем претерпевает существенные изменения. Клинические и экспериментальные данные убедительно свидетельствуют о том, что без предварительного нарушения уродинамики пиелонефритический процесс практически не развивается. Обструкция мочевых путей подразумевает не только наличие механического препятствия току мочи, но и функциональные нарушения деятельности, такие как гипер- или гипокинезии, дистонии. С этой точки зрения первичный пиелонефрит уже не предполагает любое отсутствие нарушения пассажа мочи, так как при этом не исключаются динамические изменения мочевыделения [1, 2, 6].
Первичный пиелонефрит встречается достаточно редко — не более 10% от всех случаев, и доля его в структуре заболевания снижается по мере совершенствования методов обследования пациента.
Также весьма условным является отнесение вторичного дисметаболического пиелонефрита к группе необструктивных, поскольку при этом варианте всегда наблюдаются явления обструкции почечных канальцев и собирательных трубочек кристаллами солей [2, 6].
Острый и хронический пиелонефрит выделяют в зависимости от давности патологического процесса и особенностей клинических проявлений.
Острое или циклическое течение пиелонефрита характеризуется переходом активной стадии заболевания (лихорадка, лейкоцитурия, бактериурия) в период обратного развития симптомов с развитием полной клинико-лабораторной ремиссии при длительности воспалительного процесса в почках менее 6 мес. Хроническое течение пиелонефрита характеризуется сохранением симптомов заболевания более 6 мес от его начала или наличием в этот период не менее двух рецидивов и, как правило, наблюдается при вторичном пиелонефрите. По характеру течения выделяют латентный или рецидивирующий хронический пиелонефрит. Рецидивирующее течение характеризуется периодами обострения, протекающими с клиникой острого пиелонефрита (мочевой и болевой синдромы, симптомы общей интоксикации), и ремиссиями. Латентное течение хронической формы характеризуется только мочевым синдромом различной степени выраженности [2, 3, 7].
Как показывает опыт, накопленный в отделении нефрологии РДКБ, хронический пиелонефрит всегда вторичен и развивается чаще всего по типу обструктивно-дисметаболического на фоне дисметаболической нефропатии, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, обструктивных уропатий и др. Среди 128 пациентов с хроническим пиелонефритом, наблюдавшихся нами в течение 2004 г., у 60 (46,9%) заболевание сформировалось на фоне дисметаболической нефропатии, у 40 (31,2%) — на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, у 28 (21,9%) — на фоне обструктивных уропатий (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, гипоплазия и аплазия почки, подковообразная почка, поясничная дистопия почки и др.).
В зависимости от выраженности признаков заболевания можно выделить активную стадию хронического пиелонефрита, частичную клинико-лабораторную ремиссию и полную клинико-лабораторную ремиссию.
Активность хронического пиелонефрита определяется по совокупности клинических симптомов и изменениям в анализах мочи и крови.
К клиническим симптомам относятся:
Показатели анализа мочи следующие:
Показатели анализа крови:
Частичная клинико-лабораторная ремиссия характеризуется отсутствием клинических проявлений при сохраняющемся мочевом синдроме. На стадии полной клинико-лабораторной ремиссии не выявляется ни клинических, ни лабораторных признаков заболевания.
При обострении рецидивирующего пиелонефрита наблюдается клиника острой формы, хотя при этом общеклиническая симптоматика, как правило, выражена в меньшей степени. В периоды ремиссии заболевание чаще вообще не проявляется или имеет место только мочевой синдром.
Часто при хронической форме у детей выражена инфекционная астения: раздражительность, быстрая утомляемость, плохая успеваемость в школе и т. д.
Лейкоцитурия при пиелонефрите носит нейтрофильный характер (более 50% нейтрофилов). Протеинурия, если и имеет место, является незначительной, менее 1 г/л, и коррелирует с выраженностью лейкоцитурии. Нередко у детей с пиелонефритом отмечается эритроцитурия, обычно единичные неизмененные эритроциты.
При хроническом дисметаболическом варианте в общем анализе мочи выявляется кристаллурия, в биохимическом анализе мочи — повышенные уровни оксалатов, фосфатов, уратов, цистин и др., в анализе мочи на антикристаллообразующую способность мочи — снижение способности к растворению соответствующих солей, положительные тесты на кальцификацию и наличие перекисей.
Диагностика хронического пиелонефрита основывается на затяжном течении заболевания (более 6 мес), повторных обострениях, выявлении признаков поражения тубулоинтерстиция и ЧЛС вследствие бактериальной инфекции [1, 2, 6, 8].
При любом течении заболевания больному необходимо провести весь комплекс исследований, направленных на установление активности микробно-воспалительного процесса, функционального состояния почек, наличия признаков обструкции и нарушений метаболизма, состояния почечной паренхимы [1, 2, 6]. Мы предлагаем следующий комплекс исследований при хроническом пиелонефрите, позволяющий получить ответы на поставленные вопросы.
1. Исследования для выявления активности микробно-воспалительного процесса.
Обязательные лабораторные исследования:
Дополнительные лабораторные исследования:
2. Исследования для оценки функционального состояния почек и канальцевого аппарата.
Обязательные лабораторные исследования:
Дополнительные лабораторные исследования:
3. Инструментальные исследования.
Таким образом, диагноз пиелонефрита у детей устанавливается на основе сочетания следующих критериев [6].
Дополнительными критериями могут служить:
Осложнения пиелонефрита связаны с развитием гнойных процессов и прогрессирующим нарушением функции канальцев, приводящих к развитию хронической почечной недостаточности при хроническом течении пиелонефрита.
Пиелонефрит необходимо дифференцировать с хроническим циститом, интерстициальным нефритом, острым гломерулонефритом с изолированным мочевым синдромом, хроническим гломерулонефритом, туберкулезом почки и др. Нередко в детской практике пиелонефрит диагностируют как «острый живот», кишечные и респираторные инфекции, пневмонию, сепсис.
Лечение пиелонефрита
Лечение пиелонефрита предусматривает не только проведение антибактериальной, патогенетической и симптоматической терапии, но и организацию правильного режима и питания больного ребенка.
Вопрос о госпитализации решается в зависимости от тяжести состояния ребенка, риска развития осложнений и социальных условий семьи. В активной стадии заболевания при наличии лихорадки и болевого синдрома назначается постельный режим на 5–7 сут.
Диетические ограничения преследуют цель уменьшить нагрузки на транспортные системы канальцев и скорректировать обменные нарушения. В активной стадии используется стол № 5 по Певзнеру без ограничения соли, но с повышенным питьевым режимом, на 50% больше возрастной нормы. Количество соли и жидкости ограничивается только при нарушении функции почек. Рекомендуется чередовать белковую и растительную пищу. Исключаются продукты, содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла, жареные, острые, жирные блюда. Выявляемые обменные нарушения требуют специальных корригирующих диет.
Основой медикаментозного лечения пиелонефрита является антибактериальная терапия, проведение которой основывается на следующих принципах [6]:
Терапия пиелонефрита включает несколько этапов: 1) подавления активного микробно-воспалительного процесса с использованием этиологического подхода; 2) патогенетического лечения на фоне стихания процесса с использованием антиоксидантной защиты и иммунокоррекции; 3) противорецидивного лечения. Терапия острого пиелонефрита, как правило, ограничивается первыми двумя этапами, при хроническом необходимы все три этапа лечения [6].
Этап подавления активности микробно-воспалительного процесса. Условно данный этап можно подразделить на два периода.
Первый направлен на элиминацию возбудителя до получения результатов посева мочи и включает в себя назначение стартовой (эмпирической) антибактериальной терапии, диуретической терапии (при необструктивном варианте), инфузионно-коррегирующей терапии при выраженном синдроме эндогенной интоксикации и гемодинамических расстройствах.
Второй (этиотропный) период заключается в коррекции антибактериальной терапии с учетом результатов посева мочи и определения чувствительности микроорганизма к антибиотикам.
При выборе антибактериальных препаратов необходимо учитывать, что:
Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, обеспечивающей полное подавление активности возбудителя. Таким образом, ее длительность обычно составляет в стационаре около 4 нед со сменой антибиотика каждые 7–10 дней (или заменой на уросептик).
Стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, исходя из наиболее вероятных возбудителей инфекции. При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 2–3 дня необходимо сменить антибиотик.
При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении пиелонефрита препараты вводят преимущественно парентерально (внутривенно или внутримышечно) в условиях стационара.
Перечислим некоторые антибиотики, применяемые при стартовой терапии пиелонефрита:
В период стихания активности антибактериальные препараты вводят преимущественно перорально, при этом возможна «ступенчатая терапия», когда перорально дается тот же препарат, что и вводился парентерально, или препарат той же группы [5]. Наиболее часто в этот период используются:
При тяжелом септическом течении, микробных ассоциациях, полирезистентности микрофлоры к антибиотикам, при воздействии на внутриклеточные микроорганизмы, а также для расширения спектра антимикробного действия при отсутствии результатов посевов используется комбинированная антибактериальная терапия. При этом комбинируются бактерицидные антибиотики с бактерицидными, бактериостатические с бактериостатическими антибиотиками. Некоторые антибиотики в отношении одних микроорганизмов действуют бактерицидно, в отношении других — бактериостатически.
К бактерицидным относятся: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, полимиксины и др.
К бактериостатическим относятся: макролиды, тетрациклины, хлорамфеникол, линкомицин и др.
Потенциируют действие друг друга (синергисты): пенициллины и аминогликозиды; цефалоспорины и пенициллины; цефалоспорины и аминогликозиды.
Антагонистами являются: пенициллины и левомицетин; пенициллины и тетрациклины; макролиды и левомицетин.
С точки зрения нефротоксичности нетоксичными или малотоксичными являются эритромицин, препараты группы пенициллина и цефалоспорины; умеренно токсичными — гентамицин, тетрациклин и др.; выраженной нефротоксичностью обладают канамицин, мономицин, полимиксин и др.
Факторами риска нефротоксичности аминогликозидов являются: продолжительность применения более 11 сут, максимальная концентрация выше 10 мкг/мл, сочетание с цефалоспоринами, заболевания печени, высокие уровни креатинина [6].
После курса антибиотикотерапии лечение следует продолжить уроантисептиками.
Препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм) назначают детям старше 2 лет. Эти средства являются бактериостатиками или бактерицидами в зависимости от дозы по отношению к грамотрицательной флоре. Их нельзя назначать одновременно с нитрофуранами, которые оказывают антагонистический эффект. Курс лечения составляет 7–10 дней.
Грамурин, производное оксолиновой кислоты, обладает широким спектром действия на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. Применяется у детей в возрасте от 2 лет курсом 7–10 дней.
Пипемидовая кислота (палин, пимидель) оказывает влияние на большинство грамотрицательных бактерий и на стафилококки. Назначается коротким курсом (3–7 дней).
Нитроксолин (5-НОК) и нитрофураны — препараты широкого бактерицидного действия.
Препаратом резерва является офлоксацин (таривид, заноцин). Он обладает широким спектром действия, в том числе и на внутриклеточную флору. Детям назначается только в случае неэффективности других уросептиков.
Применение бисептола возможно только в качестве противорецидивного средства при латентном течении пиелонефрита и при отсутствии обструкции в мочевых путях.
В первые дни заболевания на фоне повышенной водной нагрузки применяют быстродействующие диуретики (фуросемид, верошпирон), которые способствуют усилению почечного кровотока, обеспечивают элиминацию микроорганизмов и продуктов воспаления и уменьшают отечность интерстициальной ткани почек. Состав и объем инфузионной терапии зависят от выраженности синдрома интоксикации, состояния больного, показателей гемостаза, диуреза и других функций почек.
Этап патогенетической терапии начинается при стихании микробно-воспалительного процесса на фоне антибактериальных препаратов. В среднем это происходит на 5–7-й день от начала заболевания. Патогенетическая терапия включает противовоспалительную, антиоксидантную, иммунокоррегирующую и антисклеротическую терапию [6].
Комбинация с противовоспалительными препаратами используется для подавления активности воспаления и усиления эффекта антибактериальной терапии. Рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных препаратов — ортофена, вольтарена, сургама. Курс лечения составляет 10–14 дней. Применение индометацина в детской практике не рекомендуется вследствие возможного ухудшения кровоснабжения почек, снижения клубочковой фильтрации, задержки воды и электролитов, некроза почечных сосочков.
Десенсибилизирующие средства (тавегил, супрастин, кларитин и др.) назначаются при остром или хроническом пиелонефрите с целью купирования аллергического компонента инфекционного процесса, а также при развитии сенсибилизации больного к бактериальным антигенам.
В комплекс терапии пиелонефрита включают препараты с антиоксидантной и антирадикальной активностью: токоферола ацетат (1–2 мг/кг/сут в течение 4 нед), унитиол (0,1 мг/кг/сут внутримышечно однократно, в течение 7–10 дней), b-каротин (по 1 капле на год жизни 1 раз в день в течение 4 нед) и др. Из препаратов, улучшающих микроциркуляцию почек, назначаются трентал, циннаризин, эуфиллин.
Иммунокоррегирующая терапия при пиелонефрите назначается строго по показаниям [4]:
Назначение иммунокоррегирующей терапии производится только после согласования с врачом-иммунологом и должно предусматривать иммунологический мониторинг, относительную «селективность» назначения, короткий или прерывистый курс и строгое соблюдение дозировок и режима введения препарата.
В качестве иммунотропных средств при пиелонефритах и инфекции мочевой системы у детей используют иммунал, нуклеат натрия, т-активин, левамизола гидрохлорид, ликопид, иммунофан, реаферон, лейкинферон, виферон, циклоферон, миелопид, лизоцим.
При наличии у больных признаков склерозирования паренхимы почек необходимо включать в комплекс лечения препараты, обладающие антисклеротическим действием (делагил) курсом 4–6 нед.
В период ремиссии необходимым продолжением лечения является фитотерапия (сборы зверобоя, листьев брусники, крапивы, кукурузных рылец, толокнянки, шиповника, березовых почек, тысячелистника, шалфея, ромашки в комбинациях).
Противорецидивная терапия пиелонефрита предполагает длительное лечение антибактериальными препаратами в малых дозах и проводится, как правило, в амбулаторно-поликлинических условиях.
С этой целью используют: бисептол из расчета 2 мг/кг по триметоприму и 10 мг/кг по сульфаметоксазолу 1 раз в сутки в течение 4 нед (при обструктивном пиелонефрите применять с осторожностью); фурагин из расчета 6–8 мг/кг в течение 2 нед, далее при нормальных анализах мочи переход на 1/2–1/3 дозы в течение 4–8 нед; назначение одного из препаратов пипемидовой кислоты, налидиксовой кислоты или 8-оксихинолина каждый месяц по 10 дней в обычных дозировках в течение 3–4 мес.
Для лечения часто рецидивирующего пиелонефрита может быть использована «дублирующая» схема: нитроксолин в дозе 2 мг/кг утром и бисептол в дозе 2–10 мг/кг — вечером.
На любом этапе лечения вторичного пиелонефрита необходимо учитывать его характер и функциональное состояние почек. Лечение обструктивного пиелонефрита должно проводиться совместно с урологом и детским хирургом. При этом решение о назначении диуретиков и повышении водной нагрузки следует принимать с учетом характера обструкции. Своевременно должен быть решен вопрос об оперативном лечении, так как при наличии обструкции тока мочи на любом уровне мочевыделительной системы сохраняются предпосылки для развития рецидива заболевания.
В терапию дисметаболического пиелонефрита должны быть включены соответствующий диетический режим и фармакологическое лечение.
При развитии почечной недостаточности необходимо скорригировать дозы лекарственных препаратов в соответствии со степенью снижения клубочковой фильтрации.
Динамическое наблюдение детей, страдающих пиелонефритом, предполагает следующее [6, 9].
Снятие с диспансерного учета ребенка, перенесшего острый пиелонефрит, возможно при сохранении клинико-лабораторной ремиссии без лечебных мероприятий (антибиотиков и уросептиков) в течение более 5 лет после проведения полного клинико-лабораторного обследования. Больные с хроническим пиелонефритом наблюдаются до перевода во взрослую сеть.
Литература
А. В. Малкоч, кандидат медицинских наук
В. А. Гаврилова, доктор медицинских наук
Ю. Б. Юрасова, кандидат медицинских наук
РГМУ, РДКБ, Москва